異位妊娠破裂大出血1例工作心得

1臨床資料

患者，女，40歲，因腹痛5h、摔傷致頭痛3h于2014年2月24日02：12由120急救車送入我院，門診行清創(chuàng)縫合后擬\"頭部外傷；膽囊炎\"收入住院。既往有較嚴(yán)重虹膜炎病史，視力受損明顯，孕5產(chǎn)2，已停經(jīng)6個(gè)月余，無痛經(jīng)史。無類似腹痛病史，無血便史。近期無明顯消瘦。入院查體：體溫36℃，脈搏63次/min，呼吸19次/min，血壓104/76mmHg，神志清楚，痛苦面容，貧血外貌，右前額皮膚挫裂傷長約3cm，已清創(chuàng)縫合，外敷料干燥，瞳孔等大等圓，頸軟，心肺無異常，腹平，未見腸型及胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無肌衛(wèi)，右上、下腹壓痛，輕反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常。輔助檢查：頭部、腹部CT示：①右側(cè)額部皮下軟組織腫脹；②腹水；③胰腺稍飽滿；④肝臟小囊腫；⑤左腎小囊腫、左側(cè)腎前筋膜增厚。血常規(guī)（2014年2月24日）：紅細(xì)胞壓積：20.0 %、血紅蛋白：71g/L。初步診斷： ①腹痛待查：癌腫破裂；②腹水原因待查：癌性腹水？；③頭皮挫裂傷。入院后予抗炎止血對(duì)癥處理，監(jiān)測(cè)血壓變化。于2014年2月24日04：20請(qǐng)普外科會(huì)診，行腹腔穿刺未抽出液體。于2014年2月24日07：30請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，追問病史：患者1年前開始出現(xiàn)月經(jīng)量減少，曾去醫(yī)院檢查提示卵巢功能早衰，2013年8月自然絕經(jīng)，之后無陰道異常出血。會(huì)診意見：①立即查血HCG、尿HCG；②行床邊B超（子宮及雙附件）檢查，必要時(shí)行盆腔CT檢查。于2014年2月24日08：30因B超、CT 檢查提示：盆腔內(nèi)出血再次請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診轉(zhuǎn)我科治療。轉(zhuǎn)我科時(shí)查體：脈搏40次/min，血壓70/40mmHg，神清，面色蒼白，嚴(yán)重貧血外觀，前額皮膚挫裂傷外敷料干燥，雙肺呼吸音清，心率40次/min，未聞及病理性雜音，腹隆，腹肌緊，壓痛反跳痛明顯。復(fù)查血常規(guī)（2014年2月24日）：紅細(xì)胞壓積：16.3 %、血紅蛋白：57g/L?？紤]：①腹痛待查：異位妊娠；②腹腔內(nèi)出血；③失血性休克；④失血性貧血；⑤頭皮挫裂傷。直接送入手術(shù)室并立即在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見暗紅色血液涌出，清出腹腔積血及血塊共約4200ml，清理后探查見子宮正常大小，右側(cè)附件及左側(cè)卵巢外觀正常，左側(cè)輸卵管間質(zhì)部增粗約3cm×3cm大小，見一約1cm的破裂口，有活動(dòng)性出血，行左側(cè)部分輸卵管切除術(shù)。并請(qǐng)普外科主任上臺(tái)探查肝、膽、脾臟器未見異常。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中輸紅細(xì)胞4單位、無輸血反應(yīng)。術(shù)后繼續(xù)輸血補(bǔ)液對(duì)癥治療。因嚴(yán)重貧血術(shù)后第九天腹部切口拆線痊愈出院。術(shù)前血HCG（2014年2月24日）：1422.00 mIU/ml；術(shù)后病理報(bào)告（86918）：左側(cè)輸卵管妊娠，見絨毛組織。術(shù)后診斷：①左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂；②腹腔內(nèi)出血；③失血性休克；④失血性貧血；⑤頭皮挫裂傷。

2討論

該例患者誤診原因分析如下：異位妊娠破裂出血的患者往往以急腹癥或失血性休克急診入院，詢問病史時(shí)患者為生育年齡、有性生活有停經(jīng)史，查尿免陽性，B超提示附件區(qū)包塊，盆腔積液。腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛。出血較多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯[1]。但本例患者提供的病史是月經(jīng)量減少已1年，去江西省一附院檢查提示卵巢功能早衰，自然絕經(jīng)6個(gè)月余，所以就容易忽視異位妊娠破裂出血的可能，因此入院時(shí)未做相關(guān)的輔助檢查，如尿妊娠試驗(yàn)及婦科B超，導(dǎo)致首診時(shí)誤診漏診[2]。

通過對(duì)該例患者的診治，有以下幾個(gè)方面值得注意：患者入院后要及時(shí)給予：①讓患者保持正確的體位：即采取V型臥位，這一體位有利于呼吸道通暢及下肢回心血量增加，有利于機(jī)體重要臟器的血供。②及早迅速地建立兩個(gè)以上靜脈通道，確保快速有效補(bǔ)充血容量。③同時(shí)應(yīng)盡快地采好血的標(biāo)本，急查血常規(guī)、血型、血HCG、凝血功能等，并進(jìn)行交叉配血，做好輸血準(zhǔn)備。④及時(shí)給患者插好尿管，留取尿標(biāo)本行尿妊娠試驗(yàn)檢查，也可通過對(duì)尿的觀察以便了解體內(nèi)主要臟器血液灌流量的情況及休克有否改善。 同時(shí)使膀胱空虛，為手術(shù)做好準(zhǔn)備避免術(shù)中損傷膀胱。⑤及時(shí)給予適當(dāng)流量的吸氧，以改善組織缺氧的狀況。⑥在積極抗休克的同時(shí)應(yīng)迅速做好手術(shù)前準(zhǔn)備。同時(shí)與患者及家屬進(jìn)行溝通，患者入院時(shí)多數(shù)對(duì)病情無思想準(zhǔn)備，不能配合搶救工作，應(yīng)使患者消除恐懼悲觀心理，了解基本病情，主動(dòng)配合治療。

總之，異位妊娠破裂出血的患者病情急、變化快，如不及時(shí)搶救治療可危及生命的[3]。我們每位臨床醫(yī)生，在接診腹痛的生育年齡的婦女，一定要有這根弦，要有高度的警惕心和責(zé)任感，以免漏診誤診，造成難以想象的后果。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M] .第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2013.53.

[2]寇桃敏.異位妊娠誤診26例分析[J] .中國誤診學(xué)雜志.2002.2（9）：1382.

[3] Leyendecker JR，Gorengaut V，Brown JJ. M R imaging of mat ernal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate post partum period[J].Radiographics，2004，24：1301-1316.

[4]Masselli G，Brunelli R， Casciani E，etal. Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders：correlation with color Doppler ultrasound[J].European Radiology，2008，18：1292-1299.

[5]徐增祥，楊辛，盛韻姑.婦產(chǎn)科急癥學(xué)[M] .第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社.2004.62.

編輯/許言