瑞芬太尼靶控復合依托咪酯聯合氣管內表麻在老年患者全麻誘導中的應用

摘要：目的 采用瑞芬太尼血漿靶控輸注復合依托咪酯聯合氣管內表麻，探討在老年患者全麻誘導中的應用效果。方法 將40例需行結直腸癌根治術的老年患者隨機均分為兩組：瑞芬太尼復合依托咪酯組（對照組）和瑞芬太尼及依托咪酯聯合氣管內表麻組（觀察組），觀察兩組患者誘導過程中基礎值、誘導時最低值、氣管插管前即刻、插管即刻、插管后1 min、5 min各時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MBP）、心率（HR）。并記錄出現氣管插管反應的發生率。結果 與對照組比較，觀察組在插管前即刻SBP、 DBP、MBP、HR升高（P<0.05）；觀察組在插管即刻、插管后1 min SBP、 DBP、MBP、HR均低于對照組（P<0.05）。插管后5 min兩組患者SBP、 DBP、MBP、HR逐漸恢復至基礎值水平（P>0.05）。對照組氣管插管反應發生率（65%）高于觀察組（20%）（P<0.05）。結論 血漿靶控輸注瑞芬太尼4 ng/mL復合依托咪酯0.3 mg/Kg，聯合1%丁卡因3 mL用喉麻管行氣管內表麻，能有效減少老年患者全麻誘導時氣管插管的心血管反應，是一種對循環干擾少的全麻誘導方法。

關鍵詞：瑞芬太尼；依托咪酯；靶控輸注；老年；喉麻管

我國人口已出現老齡化，老年人行手術治療者日益增多。老年患者重要器官儲備和代償能力明顯降低，常合并心血管等疾病，對麻醉藥物的耐受性差，麻醉誘導過程中易出現血流動力學的急劇波動，可能會導致心腦血管意外。 因此，尋求一種安全有效、對循環干擾少的全麻誘導方法，對老年患者來說尤為重要。本研究探討瑞芬太尼靶控復合依托咪酯聯合氣管內表麻用于老年患者全麻誘導的可行性，為臨床用藥提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院收治行結直腸癌根治術的患者40例，其中男22例，女18例；年齡65～80歲，體重49～83 Kg，身高152～178 cm，ASAⅡ～Ⅲ級。術前均無明顯心血管系統疾病，無服用抗高血壓藥物及阿片類藥物史。按照隨機原則分為瑞芬太尼復合依托咪酯組（對照組）和瑞芬太尼及依托咪酯聯合氣管內表麻組（觀察組），每組20例。兩組患者性別、年齡、體重、身高比較均無統計學差異。

1.2麻醉誘導 入室后開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/Kg/h。監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度。誘導前面罩吸純氧3 min。血漿靶控輸注瑞芬太尼4 ng/mL，采用Minto藥代動力學參數，4 min后靜脈注射依托咪酯0.3 mg/Kg，意識消失時靜注維庫溴銨0.1 mg/Kg，對照組4 min后行氣管插管（要求在30 s內一次完成）；觀察組靜注維庫溴銨3 min后用咽喉鏡暴露，1%丁卡因3 mL用喉麻管噴霧行氣管內表麻，1 min后行氣管插管。兩組患者氣管插管時瑞芬太尼共靶控輸注8 min。氣管插管后瑞芬太尼繼續靶控輸注3 min。

1.3觀察指標 記錄誘導前基礎值、誘導時最低值、氣管插管前即刻、氣管插管即刻、氣管插管后1 min、3 min各時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MBP）、心率（HR）。記錄氣管插管時有無嗆咳、胸壁肌肉僵硬及肌震顫等不良反應。并記錄氣管插管反應的病例數。氣管插管反應的標準為：收縮壓高于基礎值30%或心率高出基礎值30%或出現流淚反應。

1.4 統計學分析 2結果

與基礎值比較，對照組在插管即刻、插管后1 min SBP、 DBP、MBP、HR均升高（P<0.05），差異有統計學意義；觀察組在插管即刻及插管后1min DBP、MBP、HR升高，升高幅度低于對照組（P<0.05），而SBP與基礎值比較差異無統計學意義（P>0.05）。

與對照組比較，觀察組在插管前即刻SBP、 DBP、MBP、HR升高（P<0.05）；觀察組在插管即刻、插管后1 min SBP、 DBP、MBP、HR均低于對照組（P<0.05）。插管后5 min兩組患者SBP、 DBP、MBP、HR逐漸恢復至基礎值水平，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

對照組氣管插管反應發生率（65%）高于觀察組（20%）（P<0.05）。

3討論

老年人全身性生理功能降低，特別是心血管系統退行性改變，并存其他疾病的發生率高。全麻誘導期間，麻醉藥對心血管系統抑制及氣管插管應激，常導致血流動力學波動劇烈，對心血管系統代償功能欠佳的老年患者易誘發心腦血管意外。因此，老年患者全麻誘導力求平穩，避免誘導時產生的心血管不良反應[1]。

依托咪酯對循環影響較輕，易保持心血管系統穩定。靜注使動脈壓輕度下降，心排量稍增加，心率略增快，輕度擴張冠狀血管，使其阻力減小、血流增加。在老年患者及伴有心血管疾病患者的麻醉誘導中應用具有優勢[2]。瑞芬太尼為新一代人工合成的超短效能？型阿片受體激動劑，鎮痛強、起效快，重復和持續輸注無蓄積，能較好抑制氣管插管所引起的應激反應。瑞芬太尼有起效快、半衰期短的特點，適合于TCI用藥。

研究表明[3]：依托咪酯誘導劑量0.3 mg/Kg時，瑞芬太尼抑制患者氣管插管反應的半數有效血漿靶濃度（Cp50）為3.37 ng/mL，并且瑞芬太尼TCI給藥7 min后所設定的血漿靶濃度與效應濃度已達平衡。因此，在本實驗中，采用依托咪酯誘導劑量0.3 mg/Kg，誘導時先用4 ng/mL血漿靶控濃度輸注瑞芬太尼，8 min后行氣管插管，此時瑞芬太尼的血漿靶濃度與效應室濃度已達平衡。本研究中，氣管插管即刻、氣管插管后1 min SBP、 DBP、MBP、HR，觀察組均明顯低于對照組，差異有統計學意義。這是因為觀察組采用喉麻管噴霧行氣管內表麻，減輕了氣管插管的心血管反應。喉麻管噴霧頭是一種微擴散系統，該系統能打碎水分子表面的張力，使液體在恒定的壓力下形成水霧狀，從而使霧化的局麻藥通過噴頭均勻的滲透到組織，能提供完善的氣管內粘膜表麻，阻斷了神經沖動傳導，減少了氣管插管的應激反應，從而減輕了氣管插管的心血管反應[4]。

依托咪酯誘導時的主要副作用是注射痛及肌顫，阿片類藥物可減輕依托咪酯的這種副作用。研究發現瑞芬太尼也能減輕依托咪酯的這些副作用。本研究中兩組均未見注射部位疼痛及肌震顫或肌陣攣，這可能與誘導時先靶控濃度輸注瑞芬太尼，再靜注依托咪酯有關。

綜上所述，血漿靶控輸注瑞芬太尼4 ng/mL復合依托咪酯0.3 mg/Kg，聯合1%丁卡因3 mL用喉麻管噴霧行氣管內表麻，能有效減少老年患者全麻誘導時氣管插管的應激反應，減少誘導過程中心血管不良反應，是一種安全有效、對循環干擾少的全麻誘導方法。

參考文獻：

[1]史長喜，茆慶洪，李青.連續輸注瑞芬太尼復合依托咪酯對老年患者氣管插管血流動力學反應的影響[J].海南醫學，2013，24，（22），3325-3327.

[2]曾因明，鄧小明，劉進，等.依托咪酯臨床應用指導意見[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29（4）：382-385.

[3]趙曉虹，李金寶，鄧小明，等.不同劑量依托咪酯麻醉誘導時瑞芬太尼抑制患者氣管插管反應的半數有效血漿靶濃度[J].臨床麻醉學雜志，2008，28（9）：852-853.

[4]孔曉東，付強，呂凱，等.喉麻管氣管表麻預防雙腔氣管導管拔管反應的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（2）：191-192.

編輯/肖慧