CT對動脈瘤破裂所致蛛網膜下腔出血的診斷價值

摘要：目的 探討CT下動脈瘤性蛛網膜下腔出血的積血部位對診斷顱內動脈瘤位置的價值。方法 收集我院2011年1月～2013年1月經DSA檢查確診為動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者46例，回顧性分析頭顱CT平掃可見的積血位置與顱內動脈瘤位置的關系。結果 22例頸內動脈-后交通動脈瘤破裂患者中有19例在CT頭顱平掃上顯示為廣泛基底池積血，占86.4%；14例大腦中動脈瘤破裂患者中有12例在CT頭顱平掃上顯示為外側裂積血，占85.7%；10例大腦前及前交通動脈瘤破裂患者中有10例在CT頭顱平掃上顯示為前縱裂積血，占100%。結論 動脈瘤性蛛網膜下腔患者，行頭顱CT平掃檢查確定積血部位對診斷顱內動脈瘤的位置有重要價值。

關鍵詞：動脈瘤；蛛網膜下腔；CT；出血

動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血是較常見腦血管病，是指血管破裂后血液流人蛛網膜下腔，是出血性腦血管病的一種。它占腦卒中的13%～15%，占出血性卒中的20%，占自發性蛛網膜下腔出血患者的80%左右[1]，其病死率和病殘率都非常高。

臨床上引起SAH的原因很多，可將其分為外傷性和自發性兩類。前者有明確的外傷史，后者病因較多，如顱內動脈瘤、高血壓動脈硬化、動靜脈畸形、腦血管淀粉樣變性、煙霧病以及一些不明原因的出血等。但各種原因引起的顱內出血在CT影像上是有特點的。隨著醫學影像技術的發展，SAH確診病例越來越多。如何早期準確地診斷aSAH一直以來是臨床關注的重點。與診斷腦血管病的\"金標準\"DSA檢查相比， CT具有快捷、檢查操作方便、無創傷性等優點，是目前公認的診斷aSAH的首選檢查方法。本研究對其顱內動脈瘤性aSAH患者頭顱CT顯示的積血部位與顱內動脈瘤位置的關系進行回顧性分析，以探討CT對診斷顱內動脈瘤部位的價值。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2011年1月～2013年1月經DSA檢查確診為動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者46例，其中男性22例，女性24例；年齡32～58歲，平均38歲；病程1～41 h，平均7.2 h。所有患者均經CT、DSA檢查明確診斷。

1.2方法

1.2.1 CT檢查 所有患者均在發病36h內行頭顱CT平掃（美國公司GE4排全身螺旋CT機），患者取仰臥位，以眶耳線為基線，層厚10 mm，層距10 mm，記錄蛛網膜下腔出血的積血部位。CT上腦池劃分為：前縱裂、外側裂、基底池。

1.2.2 DSA檢查 采用美國GE公司二維旋轉式數字減影造影儀，12.5幀/s，造影劑為碘海醇，所有患者均在發病72 h內行DSA檢查。由兩名長期從事顱內動脈瘤診療的副主任醫師同時閱片，共同判斷顱內動脈瘤的部位和出血顱內動脈瘤。

1.3統計學方法 采用統計學軟件SPSS 16.0建立數據庫，計數資料χ2檢驗。檢驗以P<0.05表明差異有統計學意義。

2結果

2.1積血部位 頭顱CT平掃檢查示前縱裂積血13例，基底池積血20例，外側裂積血13例。

2.2顱內動脈瘤位置 DSA示大腦前動脈及前交通動脈瘤10例，頸內動脈-后交通動脈交界處動脈瘤22例，大腦中動脈動脈瘤14例。

2.3不同位置aSAH組積血部位的比較 22例頸內動脈-后交通動脈瘤破裂患者中有19例在CT頭顱平掃上顯示為廣泛基底池積血，占86.4%；14例大腦中動脈瘤破裂患者中有12例在CT頭顱平掃上顯示為外側裂積血，占85.7%；10例大腦前及前交通動脈瘤破裂患者中有10例在CT頭顱平掃上顯示為前縱裂積血，占100%，見表1。

3討論

SAH任何年齡都可發病，男女無明顯差異，大多驟然起病。它是由于多由顱內動脈瘤破裂后，血液進入蛛網膜下腔所致。未破裂動脈瘤在臨床上無相對特異性癥狀，而當動脈瘤突發破裂時，患者可出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐等腦膜刺激征，甚至昏迷時才就診。動脈瘤一旦破裂其病死率和致殘率均很高，約30%患者在院前死亡[2]，如何及時診斷和治療動脈瘤對顱內動脈瘤患者來說是非常關鍵的。

動脈瘤常發生在腦底動脈環及其分支，多為小囊狀擴張，瘤壁薄，易破裂出血。導致動脈瘤發生的病因有：①先天性動脈中膜缺陷：一項對顱內動脈瘤患者動脈壁的彈力纖維和網狀纖維進行形態測定分析研究發現[3]，動脈瘤瘤壁的中膜網狀纖維結構明顯減少，纖維變短，且分布排列紊亂。行免疫組化進一步檢測，結果發現動脈瘤壁的血管內皮細胞生長因子表達異常增高，且大部分分布在中膜的平滑肌細胞和纖維細胞，這表明動脈瘤瘤壁的中膜層存在著分子水平的構建異常。②內彈力層退行性缺陷：顱內動脈的內彈力層僅有一層彈力組織，如果內彈力層局部損傷，則動脈瘤極易形成[4]。

對于12 h之內發生的急性SAH，CT診斷準確率可高達99%以上。根據在CT下顱內SAH的特定部位，還可以間接推測顱內動脈瘤的部位。因此目前不再把腰穿腦脊液檢驗作為診斷SAH的常規檢查。分析本組病例，動脈瘤所致SAH的cT平掃影像常有其較為特殊的表現。前交通支動脈瘤破裂，表現為五角星型鞍上池的前部出血較多，有時向外側裂，前縱裂擴展，可伴有額葉內側直回血腫，出血可破人透明隔、腦室內，至于向那側外側裂擴展，根據破口方向而定。胼周動脈瘤破裂，主要表現為前縱裂池的出血。大腦中動脈瘤破裂表現為同側外側裂池、額葉、顳葉皮層下的出血，可破人腦室顳角。基底動脈動脈瘤破裂表現為腳間池、橋池、基底池出血。后交通動脈動脈瘤破裂表現為廣泛的顱底鞍上池出血、環池、基底池出血。小腦后下動脈動脈瘤表現為延髓池和小腦出血，也可破人第四腦室。我們在臨床上發現，部分經CTA和DSA證實動脈瘤破裂所致的SAH有其特點，并與動脈瘤部位及方向有相關性，說明CT掃描的出血模式常提示動脈瘤潛在的部位。從血腫與SAH的稠密可大致判定動脈瘤破口出血的方向。但有些前交通動脈瘤、后交通動脈瘤以及脈絡膜前動脈瘤有時在CT上較難判斷，還需行CTA或DSA確定[5]。

大量文獻報道顯示SAH患者的頭顱CT平掃有以下特點[6]：①后交通動脈瘤：基底池內積血，也可見同側側裂池積血。②大腦前動脈及前交通動脈瘤：大腦前動脈動脈瘤以前縱裂積血為主，前交通動脈瘤以縱裂前下部及額葉基底部為主。③基底動脈動脈瘤及小腦后下動脈動脈瘤：前者主要以腳間池及橋池積血為主，后者主要以第四腦室及小腦延髓池積血為主。④頸內動脈動脈瘤：形式多樣，主要有同側顳葉鉤回積血。⑤大腦中動脈動脈瘤：同側外側裂或顳葉積血。

4結論

本研究通過回顧性分析我院經DSA檢查確診為動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者46例的CT平掃可見積血位置與顱內動脈瘤位置的關系，發現結果與文獻報道相符。CT能初步診斷動脈瘤破裂所致的SAH，是最有價值而首選的輔助診斷方法，其方便快捷，無任何禁忌證，不但可以清晰顯示出血部位、范圍，同時對動脈瘤的部位也可初步判斷，對動脈瘤性蛛網膜下腔患者，行頭顱CT平掃檢查確定積血部位對診斷顱內動脈瘤的位置有重要臨床價值，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]呂新兵，王長江，尹連虎，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血形態分析[J].中國卒中雜志，2010，05（10）：826-832.

[2]趙欣春.自發性蛛網膜下腔出血1000例病因及CT估價方法[J].中風與神經疾病雜志，2003，20（3）：266-267.

[3]張明勇，姚曉新.CT對蛛網膜下腔出血的診斷價值[J].現代醫用影像學，2005，4（14）：167-169.

[4]李廷，范寶瑜，趙欣春，等.自發性蛛網膜下腔出血1000例的cT診斷[J].中華放射學雜志，1999，33（2）：94-96.

[5]宋同均，魏建功，王士強，等.CT對動脈瘤破裂所致蛛網膜下腔出血的診斷價值[J].中國基層醫藥，2013，20（4）：524-525.

[6]申敬順，袁玉新，楊志強，等.致蛛網膜下腔出血的顱內破裂動脈瘤CT血管造影特點[J].中華老年心腦血管病雜志，2012（10）.編輯/肖慧