兔抗人胸腺細胞球蛋白（ATG）治療重型再生障礙性貧血的護理

摘要：目的 總結(jié)應用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）治療重型再生障礙性貧血患者的護理。方法 對12例重型再生障礙性貧血患者采用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白治療，同時加強護理。結(jié)果 12例患者均順利完成兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白的使用，未發(fā)生超敏反應、內(nèi)臟出血，均出現(xiàn)皮膚淤點、淤斑，1例患者在使用后出現(xiàn)發(fā)熱，2例患者出現(xiàn)輕度腹瀉，經(jīng)治療和護理恢復；12例患者均治療有效，順利出院。討論 加強重型再生障礙性貧血患者采用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白治療的護理，是治療成功的保證。

關(guān)鍵詞：極重型再生障礙性貧血；兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白；并發(fā)癥；護理

再生障礙性貧血（aplastic anemia.AA）通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征中的一種，主要表現(xiàn)為紅骨髓被脂肪髓代替，骨髓造血功能低下，外周血中三系減少，出現(xiàn)貧血，出血及感染[1-2]。重型再生障礙性貧血（very severe aplastic anemia.VSAA）患者的外周血白細胞血小板及中性粒細胞極低，骨髓增生低下明顯，死亡率高，除支持治療外，重型再生障礙性貧血（VSAA）的主要治療方法包括造血干細胞移植（HSCT）和免疫抑制治療（IST），HLA相合同胞供者的VSAA患者，由于較少發(fā)生嚴重的移植物抗宿主病（GVHD）和具有較高的總體生存率[3]，首選HSCT。但是由于缺乏合適的干細胞供者，臨床實際工作更多的患者接受IST。而兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）是一種作用于T淋巴細胞的選擇免疫抑制劑，使淋巴細胞衰竭是ATG產(chǎn)生免疫抑制的基本原理 [3]。ATG具有更強的免疫抑制作用，對治療重型再生障礙性貧血有較高的有效率。但是，ATG同時也是一種血清蛋白制品，在滴注過程就會發(fā)生過敏反應，在使用中、使用后還會出現(xiàn)發(fā)熱、出血、皮疹和血清病等副作用。所以，要針對各種副作用采取相應的護理措施，包括醫(yī)療護理、心理護理和生活護理，以便護理密切配合用藥，達到最佳的治療效果，臨床護理也有更高的要求。現(xiàn)將我院2008年～2012年血液科12例重癥再生障礙型貧血患者使用兔抗人胸腺細胞球蛋白（ATG）治療，出現(xiàn)的不良反應，及護理要點報道如下。

1 臨床資料

2008年～2010年內(nèi)科收治12例重型再生障礙型貧血患者，年齡：15～42歲，性別：男性7例，女性5例，臨床診斷：重型再生障礙型貧血，12例患者均順利完成兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白的使用，未發(fā)生超敏反應、內(nèi)臟出血，均出現(xiàn)皮膚淤點、淤斑，口腔血皰自行吸收，1例患者在使用后出現(xiàn)發(fā)熱，2例患者出現(xiàn)輕度腹瀉，經(jīng)治療和護理恢復；12例患者均治療有效，順利出院。

2 護理要點

2.1掌握液速度，嚴密觀察病情 輸注ATG時，最常見和最嚴重的不良反應在第一次輸注后，主要的不良反應有寒戰(zhàn)，發(fā)熱，低血壓，心跳過速，嘔吐和呼吸困難。給予持續(xù)心電血壓監(jiān)測，注意觀察生命生命體征的變化，調(diào)節(jié)好輸液速度，使總輸注時間不應小于4h。加強巡視次數(shù)，如有不適應及時發(fā)現(xiàn)及處理。

2.2全身過敏反應的護理 患者在輸注ATG過程中有可能出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，低血壓，心跳過速，嘔吐和呼吸困難。用藥前行皮膚藥物過敏試驗，在試驗及用藥過程中，備好腎上腺素、抗組胺藥、地塞米松等，觀察皮試陰性者方可用藥，用藥初期需專人護理，備齊一切搶救用備。甲強龍可以減輕或清除ATG所引起的過敏及血清學反應。輸注前可按醫(yī)囑給予甲強龍靜脈點滴及鹽酸異丙嗪（非那根）25mg肌肉注射可有效預防其的發(fā)生，故在輸注過程中床邊準備搶救車，輸注前可按醫(yī)囑給予甲強龍靜脈點滴及鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射可有效預防其發(fā)生，如有出現(xiàn)應立即停止用藥，給予吸氧，保暖，按醫(yī)囑給予地塞米松靜脈注射或靜脈點滴等，嚴密觀察病情，如癥狀未緩解應做好搶救準備。

2.3血清學反應的護理 血清學反應表現(xiàn)為發(fā)熱，瘙癢，皮疹伴有關(guān)節(jié)疼痛。可能在初次使用后7～15d后發(fā)生，故在輸注完后仍應密切觀察病情，檢測血常規(guī)了解白細胞及血小板計數(shù)。

2.4出血的護理 VASS患者血小板極低，毛細血管脆性增加，易引起出血，然而使用ATG治療血小板消耗，進一步加重出血，尤其是顱內(nèi)出血是本病主要死亡原因之一。該患者血小板為2～40×109/L，出現(xiàn)暗紅色血便，全身皮膚可見散在淤斑。在護理中注意：囑患者絕對臥床休息，密切觀察患者的神志及生命體征，禁食，經(jīng)常詢問患者有無頭痛視物模糊癥狀，觀察患者全身皮膚有無新鮮出血點及淤斑，注意患者口腔粘膜有無血皰。囑患者勿用手摳鼻，禁止使用牙簽剔牙，防止牙齦出血，避免肌肉注射引起皮下血腫，靜脈穿刺前避免止血帶扎得太緊及時間過長，穿刺后按壓穿刺點至少15min以上。避免熱敷及酒精擦；告知患者及家屬在翻身活動時動作輕柔，避免用力大便，該患者使用開塞露潤滑排便，注意觀察大便量及顏色。按醫(yī)囑輸注血小板、新鮮血及凝血酶原復合物。

2.5感染的護理 VSAA患者在使用ATG方案治療后，白細胞（尤其是中性粒細胞）低是感染的主要原因，血常規(guī)常顯示為白細胞<5×109/L，而中性粒細胞降為0，因此發(fā)生感染率高。故12例患者入住的病房需嚴格控制陪人數(shù)及減少探視，患者及接觸患者者均應帶口罩做好保護性隔離，保持病室內(nèi)空氣新鮮，病室用含氯消毒劑擦試2次/d，紫外線房間消毒2次/w，30min/次；注意個人衛(wèi)生，護士應嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑給予抗感染治療；做好生活護理，保持全身皮膚清潔，定時翻身，避免壓瘡的發(fā)生；每天密切觀察患者口腔內(nèi)情況，常規(guī)進行口腔護理一次，防止口腔內(nèi)感染及潰瘍的發(fā)生。給予5%碳酸氫鈉250ml+制霉菌素片8片及復方硼酸溶液及甲硝唑漱口液交替漱口。保持會陰部及肛周皮膚干燥清潔，會陰抹洗1次/d，便后用1：50000高錳酸鉀溶液坐浴。遵醫(yī)囑予升白細胞藥物，增強患者的抵抗力。

2.6心理護理 患者在全血細胞減少的情況下使用ATG治療，并且此藥相對比較昂貴，患者及家屬常出現(xiàn)緊張焦慮，對治療無自信心。所以在使用ATG治療前護士應向患者介紹疾病及ATG治療的必要性，治療過程中可能出現(xiàn)的問題，多關(guān)心患者，介紹成功病歷，給患者及家屬增加治療的信心，在和患者溝通過程中，細心觀察和理解患者的心聲，及時給予解答，安慰患者及家屬，去得他們的信任，并能更好的獲得家屬的支持及患者的配合，更能順利完成治療及護理工作。

3 討論

VASS是血液病重癥之一，表現(xiàn)為起病急驟，進展迅速。首選治療異基因造血干細胞移植由于選擇合適的供者較為困難，而兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白治療不存在上述困難，雖然治療費用高于一般藥物，但仍明顯低于（HSCT），且2種療法的長期生存率并無顯著差異。因此在未能進行HSCT的情況下，積極使用ATG對治療有重要意義。我院2008年～2010年內(nèi)科12例重型再生障礙型貧血患者使用ATG治療中，通過病情觀察、過敏反應的護理，出血的護理、心理護理等，患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，順利完成治療出院，可見加強ATG使用的前、中、后期的護理，是保證療效的重要措施之一[4]。

參考文獻：

[1]王書春，竺曉凡.兒童再生障礙性貧血的診斷及鑒別診斷[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2009，14（2）：55-57.

[2]邵宋鴻.46屆美國血液學年會有關(guān)再生障礙性貧血的認識[J].中華醫(yī)學信息導報，2005，09：1.

[3]賴尾蘭，林真.抗胸腺細胞球蛋白治療急性再障的副作用觀察及護理[J].實用護理雜志，1995，07：11-12.

[4]保春紅.重型再生障礙性貧血使用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白的護理[J].全科護理，2012，31：2904-2905.

[5]吳玉紅，邵宗鴻，劉鴻，等.重型再生障礙性貧血患者并發(fā)感染的臨床特征[J].中華血液學雜志，2003，10：29-32.編輯/哈濤