HBV相關肝衰竭患者血乳酸水平相關因素分析

摘要：目的 分析HBV相關肝衰竭患者血清乳酸升高的因素并探討其意義。方法 回顧性分析在我院ICU住院治療的58例HBV相關肝衰竭的患者，分析乳酸升高與MELD評分、感染、肝腎綜合征、肝性腦病、核苷類似物的關系。結果 乳酸水平與MELD評分呈正相關（r=0.501，P=0.034）；乳酸水平升高與感染、肝腎關鍵詞：乳酸；乙型肝炎；肝衰竭；恩替卡韋；核苷類似物

在我國，乙型肝炎病毒（HBV）感染是導致肝功能衰竭的最常見原因。對HBV-DNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBV-DNA滴度高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療[1]。但有報道指出恩替卡韋（ETV）可能造成細胞線粒體損傷而引起乳酸酸中毒，同時乳酸對肝衰竭病情的變化及預后判斷具有一定的價值[2]。因此，本文回顧性調查分析了HBV相關肝衰竭患者血乳酸水平變化，現將分析結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年8月～2013年10月在我院ICU住院治療的58例HBV相關肝衰竭的患者、年齡24～68歲，男性42例，女性16例。所有患者符合以下條件：①排除甲型、丙型、戊型肝炎病毒重疊感染；②應用恩替卡韋（0.5 mg/d）或拉米夫定（100 mg/d）抗病毒治療。

1.2方法 血清乳酸水平（正常值0.63～2.44 mmol/L），血清TBIL、肌酐和INR由我院全自動生化分析儀檢測。終末期肝病模型（model for end-stageliver disease.MELD）評分根據公式：MELD分值=9.6 ×ln（肌酐umol/L×0.011）+3.8 ln（TBIL umol/L×0.058+11.2×ln（INR）+6.4×病因（膽汁淤積或酒精為0，其他為1）。

1.3統計學處

3討論

乳酸是糖酵解的最終產物，目前認為導致血乳酸增高的原因主要有以下幾個方面：缺氧低灌注、器官功能障礙引起清除下降、應激致高兒茶酚胺血癥以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙。乳酸主要通過以下途徑代謝和清除①糖異生途徑：該過程在肝臟和腎臟皮質內完成；②三羧酸循環途徑：此過程在肝、腎中都可以進行；③由腎臟分泌排出。本研究中，感染和肝腎綜合征并發癥組血清乳酸水平及乳酸升高比例均高于無感染和肝腎綜合征并發癥組，且乳酸的升高與MELD評分呈正相關，提示乳酸升高與感染、肝腎綜合征、嚴重肝損傷有關。感染可以使機體處于組織低灌注和缺氧狀態，使無氧糖酵解增加，乳酸生成增多。乳酸的代謝和清除與肝臟和腎臟密切相關，有肝或腎功能障礙會增加乳酸性酸中毒的風險。乳酸水平升高組肝性腦病的發生率顯著高于乳酸水平正常組，與感染、腎功能異常引起內環境紊亂等因素有關。

本研究共58例患者，有18例患者血乳酸水平升高，其中單純感染的為7例，感染合并肝腎綜合征的為5例，單純肝腎綜合征為4例，ETV組與LMV組乳酸升高比例無明顯差別，同樣提示感染和肝腎綜合征為引起血乳酸升高的主要因素。但值得注意的是ETV組2例臨床未發現明確引起乳酸升高的原因，在停用恩替卡韋后3～5 d血乳酸水平降至正常。一項針對代償期肝病患者應用恩替卡韋抗病毒治療的大規模臨床試驗指出恩替卡韋的副作用僅為頭痛、腹瀉、失眠和關節痛[3]。但有研究報道終末期肝病MELD評分至少為20分的慢性乙肝患者應用恩替卡韋抗病毒治療可能會發生乳酸酸中毒，并有1例患者肝臟病理學檢查出現了肝細胞脂肪變性這種典型的線粒體損傷的特征。本研究的2例患者均為HBV相關肝衰竭的患者，肝功能損傷嚴重，MELD評分高達40分以上，應用恩替卡韋治療約1 w的時間出現血乳酸水平的升高，且未發現感染、腎功能異常等引起乳酸升高的原因，停藥3～5 d后血乳酸水平降至正常。提示這2例患者乳酸升高的原因可能與應用恩替卡韋抗病毒治療有關。有研究表明核苷類反轉錄酶抑制劑能影響宿主細胞DNA聚合酶的活性，特別是線粒體DNA聚合酶的活性，從而導致線粒體功能受損，使細胞代謝依賴無氧酵解而致體內乳酸堆積，最終出現乳酸酸中毒和高乳酸血癥等并發癥。因此，在HBV相關肝衰竭患者應慎用恩替卡韋抗病毒治療。

HBV相關肝衰竭患者病情重，易出現感染、肝腎綜合征、肝性腦病等并發癥，且應用恩替卡韋抗病毒治療有出現乳酸升高的風險，因此應密切監測乳酸水平，慎用恩替卡韋抗病毒治療。

參考文獻：

[1]中華醫學會感染病學分會.肝衰竭診療指南（2012年版）[J].中華臨床感染病雜志，2012，5（6）：321-327.

[2]楊美蓉，張英，尹翠蘭，等.肝衰竭患者血乳酸測定的臨床意義[J].實用肝臟病雜志，2011，14（6）：451-452.

[3]Lai CL，Shouval D，Lok AS，et al. Entecavir versus lamivudine for patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B[J]. N Engl J Med，2006，354：1011-1020.

編輯/肖慧