足后內(nèi)側(cè)松解脛前肌外移治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的體會

摘要：目的 探討脛前肌外移治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的療效。方法 對小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足61例106只足行足后內(nèi)側(cè)松解脛前肌外移。結(jié)果 隨訪4年18例34只足，隨訪6年52只足，外形滿意，踝關(guān)節(jié)和足的各項(xiàng)活動基本正常，足能放平走路，檢查患兒鞋底磨損與正常兒童鞋底無明顯差別，總優(yōu)良率93%。結(jié)論 脛前肌外移治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足，認(rèn)為年齡小，骨塑形能力強(qiáng)，跗骨間關(guān)系容易恢復(fù)正常，較快進(jìn)入正常形態(tài)發(fā)育。

關(guān)鍵詞：先天性馬蹄內(nèi)翻足；脛前肌外移；松解

Medial Foot after Neurolysis and Anterior Tibial Shift in Clinical Treatment of Children with Congenital Clubfoot Experience

YANG Xin-min

（The Affiliated Hospital of Sichaun College of Traditional Chinese Medicine，Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the tibialis anterior muscle transfer effect in the treatment of children with congenital clubfoot. Methods 61 cases with 106 foot for foot posteromedial release and anterior tibial shift on congenital talipes equinovarus in children. Results 4 years of follow-up in 18 cases 34 feet 52 feet， 6 years of follow-up， the appearance was satisfactory， ankle and foot activities basically normal， flat foot can walk， check the children to wear shoes with no significant difference in normal children sole. The total excellent and good rate was 93%.Conclusion Anterior tibial muscle tendon transfer in treatment of children with congenital talipes equinovarus， think age is small， strong ability of tarsal bone remodeling， the relationship between easy to return to normal， quickly into the normal morphological development.

Key words：Congenital talipes equinovarus； Anterior tibial muscle tendon transfer； Release

我院從1999年1月～2010年9月以足后內(nèi)側(cè)松解.脛前肌外移術(shù)治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足61例106只足，經(jīng)4年隨訪18例34足，6年隨訪32例52只足，總優(yōu)良率93%，復(fù)發(fā)率7%。患兒雙足能放平走路，無跛行，檢查患兒鞋底磨損與正常無明顯區(qū)別。

1資料與方法

1.1一般資料 男44例，女7例。年齡1～2歲42例，2～5歲10例。單足畸形20例，雙足畸形42例。有4例伴有隱性脊柱裂。畸形情況：足跖屈畸形20°～40°，平均30°，前足內(nèi)收20°～45°，平均32°。足跟部內(nèi)翻10°～30°，平均20°。畸形足內(nèi)側(cè)皮膚松弛多皺折，前側(cè)外側(cè)皮膚外展拉長。1歲左右患兒畸形足較柔軟，手法多能一次矯正約20°。

1.2方法

1.2.1松解 自第一跖骨基底至跟腱作切口，先切斷脛前肌腱并從踝關(guān)節(jié)前上切口拉出備用。在內(nèi)踝下切斷分裂韌帶，在內(nèi)踝后提起脛后肌腱，拇長、趾長屈肌腱同跟腱一起做\"乙\"形切斷，待松解結(jié)束時(shí)再延長鍵合。為避免粘連延長應(yīng)在骨纖維管道近端進(jìn)行。將神經(jīng)血管束，趾長屈肌腱牽開，在脛骨后緣直視下切開脛距關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，并向外延伸切斷距腓韌帶。切開距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，切斷跟腓韌帶。以內(nèi)翻為 主的畸形，距腓.跟腓韌帶不切斷，距骨、跟骨常亦能復(fù)位成正常關(guān)系。切斷距跟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和脛跟韌帶，保留深層的脛距韌帶，防止距骨外翻。在載距突前方切斷跟舟韌帶，距舟 韌帶的內(nèi)側(cè)和跖側(cè)部分，將足外翻顯露跟距骨間韌帶并在直視下切斷，切斷y形韌帶。舟楔韌帶緊張者一并切斷，使跗舟狀骨基本游離。本組有11例切斷跖腱膜，完成上述后側(cè)、內(nèi)側(cè)和距骨下松解后，距骨上關(guān)節(jié)面很容易納入踝臼，舟骨向距骨頭復(fù)位，跟骨結(jié)節(jié)充分下降，在輕微背伸外力下患足即能達(dá)到正常中立位。

1.2.2脛前肌外移 在第三楔骨處作皮膚切口，將已提至踝關(guān)節(jié)前上切口的脛前肌肌腱通過踝前支持帶下拉至該切口，以拔出鋼絲縫合在踝關(guān)節(jié)背伸90°位，將脛前肌腱固定于第三楔骨。本組16只足因全足內(nèi)翻明顯，而將脛前肌種入骰骨。手術(shù)至此足外觀畸形全部糾正，患足 呈現(xiàn)自然中立位。

1.2.3術(shù)后處理 長腿石膏固定于屈膝30°、足背伸略大于90°位并稍有外翻位，8 w拆石膏。

2結(jié)果

隨訪50例86足，依據(jù)Garceau，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，評定療效優(yōu)（足形態(tài)恢復(fù)正常）42例74足占86%，良（前足有輕微內(nèi)收）4側(cè)5足占7%；可（足跟部有較明顯 的內(nèi)翻畸形）4例5足占7%，有跟內(nèi)翻的3足定為復(fù)發(fā)。

3討論

3.1 Turco[2]主張一期后內(nèi)側(cè)廣泛松解，然后從第一跖骨基底打入克氏針維持復(fù)位位置，可防止畸形復(fù)發(fā)，徹底松解跟骰關(guān)節(jié)，游離舟狀骨，恢復(fù)跟骰關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系有利于足內(nèi)收畸形的矯正。后側(cè)軟組織松解只可矯正距骨的下垂畸形，不可能矯正在距骨下被交鎖于內(nèi)翻位的跟骨畸形。我們在此基礎(chǔ)上外移脛前肌束維持已復(fù)位的跗間關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)，因是在跗間關(guān)節(jié)恢復(fù)正常關(guān)系下的動力平行維持，馬蹄內(nèi)翻趨勢已消失，可不用鋼針固定，本組僅6例做了距舟楔骨、跟骰骨鋼針固定。我們體會到，早期一次松解肌力平行這種組合手術(shù)，從足部病理生理和生物力學(xué)看是合理的。這種方法的設(shè)計(jì)手術(shù)優(yōu)良率高于只做松解的手術(shù)優(yōu)良率。但要做到：①術(shù)前指導(dǎo)對患足手法矯正數(shù)周，使患足皮膚和跗間關(guān)節(jié)松弛；②術(shù)中矯正所有畸形組成部分；③當(dāng)跗骨重新塑形至穩(wěn)定的關(guān)節(jié)面時(shí)，足應(yīng)當(dāng)保持于矯正位。

嬰幼兒可經(jīng)手法和石膏矯正，但多數(shù)不能堅(jiān)持治療到底。本組4例曾在外院行手法和石膏矯治9個(gè)月，來我院就診時(shí)患兒1歲半，足內(nèi)翻畸形仍明顯，吳守義指出手法治療效果優(yōu)良者居多。Thompson[3]對244只頑固性馬蹄內(nèi)翻足的治療進(jìn)行觀察，認(rèn)為只有一次性徹底施行后內(nèi)側(cè)軟組織松解，才能取得良好療效。除與本組1～2歲者居多數(shù)外，還與一次性后內(nèi)側(cè)松解同時(shí)脛前肌外移有關(guān)。張成普對本病小腿肌肉組化研究發(fā)現(xiàn)，脛前肌.腓腸肌紅肌纖維增多并積聚。紅肌纖維是慢性收縮高張力纖維，可產(chǎn)生一種力雖小，但可持久存在肌力不平行[4]。說明本病存在著先天性肌力不平行。脛前肌外移加強(qiáng)外側(cè)肌力使內(nèi)翻足內(nèi)側(cè)松解達(dá)到靜力平行的同時(shí)，建立和恢復(fù)動力平行。所以脛前肌外移是提高本病手術(shù)優(yōu)良率的關(guān)鍵步驟。

3.2復(fù)發(fā)問題 本組4例5足隨訪有跟內(nèi)翻做了二次矯治。我們認(rèn)為復(fù)發(fā)的原因非本術(shù)式，而是由于①與術(shù)者局部解剖和手術(shù)技巧的熟練程度有關(guān)。還有擔(dān)心平足發(fā)生而松解不足，維持足縱弓主要結(jié)構(gòu)是骨骼，即距、舟、楔、跖一條線，要注重松解復(fù)位。足前內(nèi)側(cè)松解不夠，即使舟骨復(fù)位前足仍可見內(nèi)收。后內(nèi)側(cè)松解不夠，不能使距舟骨完全復(fù)位和跟骨結(jié)節(jié)下降外展。②年齡較大患兒骨已有明顯畸形，如跟骨弓形內(nèi)凹改變，則應(yīng)同時(shí)截骨。③有學(xué)者指出分期多次手術(shù)是畸形矯正不良和復(fù)發(fā)的原因之一。

3.3手術(shù)年齡 年齡小，骨塑形能力強(qiáng)，跗骨間關(guān)系容易恢復(fù)正常，較快進(jìn)入正常形態(tài)發(fā)育。患兒隨訪4～6年，雙足發(fā)育基本正常，踝關(guān)節(jié)活動好，步態(tài)與正常兒童無明顯差別。因此認(rèn)為本病手術(shù)年齡1～2歲以內(nèi)較為合適，與文報(bào)道一致。反之本病常隨年齡增長而畸形加重，且由-柔軟轉(zhuǎn)為僵硬，由于固定性畸形形成，手術(shù)需截骨才能矯正，更影響患足發(fā)育。

參考文獻(xiàn)：

[1]Nimityongskul P.Anderson LD，Herbert DE.surgical treatment of club- foot.a comparison of two technigues[J].Foot-Ankle，1992，13：116.

[2]Heck AL，Bray MS，Scott A，et al.Variation in CAS Pogene is associated with idiopathic talipes equlnovarus[J].J Pediar Orthop，2005，25（5）：598-602.

[3]Ahmed M，Ahmed N，Khan KM，et al.Sensory hypoinnervation in club foot[J].J Bone Joint Surg （Br），2004，86（8）：1163-1699.

[4]張成普，吉士俊，周永德，等.先天性馬蹄內(nèi)翻足小腿肌肉組化分型及電鏡觀察[J].中華小兒科雜志，2003，14：33.編輯/肖慧