頸椎前路手術腦脊液漏臨床觀察及處理

摘要：目的 探討頸椎前路手術腦脊液漏的機制及防治措施。方法 回顧性分析對2010年4月～2013年10月所行157例頸椎前路手術所發生7例腦脊液漏臨床資料進行分析總結。結果 術中均采用明膠海綿、人工硬脊膜配合生物蛋白膠填塞封堵處理，放置引流，嚴密縫合各層，術后頭高腳低位，配合藥物及腰椎穿刺引流等對癥處理。術后2例患者無腦脊液漏。3例患者術后1w內后順利拔管，傷口順利愈合。2例患者經腰椎穿刺引流，延長置管，假性竇道形成后順利拔管愈合。7例患者均無嚴重并發癥出現。結論 頸前路手術腦脊液漏患者，術中嚴密填塞、修補配合術后頭高腳低體位，適時延遲拔除引流管及腰椎穿刺引流等措施，均可取得較好的臨床療效。

關鍵詞：頸椎 ；前路手術；腦脊液漏；處理

硬膜損傷腦脊液漏在脊柱手術中并不少見，但頸椎前路手術腦脊液漏發生率不高，據國內陳雄生等[1]報道約為0.35%，一旦發生，處理往往比較棘手，如長期滲漏，可導致傷口感染、延遲愈合、假性囊腫等發生，甚至引起顱內感染危及生命 [2]。回顧本院2010年4月～2013年10月所行157例頸椎前路手術，共發生7例腦脊液漏，經對癥處置均取得的較好的療效，現匯報如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2010年4月～2013年10月我院共行頸椎前路手術157例，共發生腦脊液漏7例，其中男性3例，女性4例；年齡52～66歲，平均57歲。其中2例為脊髓型頸椎病，5例為頸椎后縱韌帶鈣化癥。

1.2方法

1.2.1術中處理 所有患者均為術中發現硬膜破裂腦脊液漏出，其中5例為硬脊膜撕裂，2例形成硬脊膜缺損。2例硬脊膜缺損患者均為后縱韌帶骨化患者。對于單間隙減壓，待術中腦脊液基本流出后原位對折放置明膠海綿，同時于周邊涂抹生物蛋白膠，植骨于植骨塊兩側間隙填塞明膠海綿，再次涂抹生物蛋白膠后安放鋼板。對于椎體次全切患者，術中于破損處放置人工硬脊膜，面積稍大于破損處，再按上述方法進行填塞，術畢放置引流，緊密縫合切口各層。

1.2.2術后處理 所有患者術后早期均采取頭高腳低位，減少硬膜處腦脊液滲出壓力，引流管避免負壓引流，促進周邊組織修復和粘連。術后監測電解質，防止電解質紊亂。監測血常規、CRP、降鈣素原等炎性指標，防止感染發生。早期使用敏感抗生素，首選容易通過血腦屏障藥物，同時根據腦脊液培養結果更改抗生素使用。術后避免用力咳嗽，早期高壓霧化吸入。對于術后持續腦脊液引流量較多患者（>500ml/d）患者及時行腰椎穿刺引流，減少腦脊液壓力，但需注意是否存在低顱壓癥狀，及時調整引流速度，同時每日補足丟失腦脊液量。術后早期即開始使用小牛血清蛋白等促進硬脊膜愈合藥物，同時聯合使用甘露醇脫水減少腦脊液分泌量。

2結果

7例患者均經過明膠海綿或人工硬脊膜配合生物蛋白膠填塞治療，其中2例患者術后無明顯腦脊液漏。3例患者術后3d內出現腦脊液漏，腦脊液量<100 ml/d，術后1w內腦脊液逐步減少后順利拔出，傷口順利愈合。2例患者術后出現持續腦脊液漏，均行腰椎穿刺引流，其中1例經引流后，腦脊液量逐步減少后愈合。1例經穿刺引流后，腦脊液減少不明顯，后經持續引流3w后，引流管周邊形成假性竇道，縫合后切口內無假性囊腫形成，順利愈合。

3討論

據國外David等[3]報道，頸椎術后腦脊液漏的發生率約1%，合并后縱韌帶骨化時，腦脊液漏的發生可高達12.5%，而頸椎前路手術的平均發生率在0.35%～0.5%[4]。究其原因，腦脊液漏發生主要由如下幾種：①頸椎骨折脫位：骨折塊對硬膜的直接損傷導致腦脊液漏。②后縱韌帶骨化合并硬膜骨化：術中減壓切除骨化物時容易將部分硬膜切除，導致腦脊液漏發生。③頸椎病突出的間盤同硬膜粘連，切除間盤后緣時容易損傷硬膜。④醫源性損傷：術者操作不當，術式選擇不當等均可能導致醫源性硬膜破裂發生。⑤自發性腦脊液漏：多與硬脊膜發育不良、變性相關[5]。本組7例患者中，其中2例為脊髓型頸椎病，5例為頸椎后縱韌帶鈣化癥。提示后縱韌帶骨化容易導致腦脊液漏發生。

術中硬脊膜損傷破裂是腦脊液漏的根本原因，既影響手術效果，又可導致嚴重并發癥，如化膿性腦膜炎發生等。對于術中發現的腦脊液漏必須第一時間采取積極措施，才有可能將風險降到最低[6]。目前臨床對術中破裂導致的腦脊液漏常用的治療方法有2類：①直接縫合法：最簡單有效并且快捷的方法，具有不可替代的作用。但多數情況下頸椎前路手術術野狹小，硬膜張力高，直接縫合往往難度較大，且容易造成縫合時的二次損傷發生。此外對于OPLL所造成的硬膜粘連壓迫性缺損，往往無法進行縫合修補。②硬脊膜替代材料的應用：根據材料的來源及性質不同有多重選擇：自體組織修復材料、同種異體材料、異種材料、人工生物材料、高新生物材料等等[7]。術后處理同樣十分關鍵，藥物方面小牛血清蛋白可以很好的修復損傷的神經及細胞，促進組織愈合，是治療腦脊液漏的重要藥物[8]。甘露醇可以減少腦脊液的流出量，配合抑制腦脊液藥物醋氮酰胺通常可以取得良好的療效。術后常規頭高腳低位，可以減少頸前路硬脊膜破口處腦脊液的壓力，甚至將壓力降至0或負壓狀態，有利于周邊軟組織的粘連和修復。頸部局部加壓包扎對預防局部假性囊腫至關重要，減少軟組織間的無效腔隙，促進愈合。持續置管引流是保證手術效果及術后切口皮膚愈合的關鍵因素之一，尤其對于缺損較大的病例，置管引流可以很好的保護切口周邊組織結構，減少腦脊液向頸部疏松組織的侵潤，為假性竇道的形成創造條件。但頸前路長時間置管引流可能增加局部感染，甚至深部感染的風險，故應結合患者整體情況及引流量，盡量減少置管時間，必要時盡早再次手術。

我們采取明膠海綿、人工硬脊膜結合生物蛋白膠填塞治療頸椎前路腦脊液漏，結合術后聯合治療，取得不錯的療效。但仍有機制不明，如其中1例患者，經3w引流形成竇道后方才愈合。此外局部腦脊液吸收、消除機制、人工硬脊膜修復速度等仍需進一步研究和明確。

參考文獻：

[1] 陳雄生，賈連順，曹師鋒，等.頸椎前路手術中的并發癥[J].中華骨科雜志，2003，23（11）：644-649.

[2]賈連順. 頸椎手術并發腦脊液的早期診斷與處理[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（3）：253-254.

[3]David Hannallah， Joon Lee ，Mustafa Khan， et al. Cerebrospinal fluid leaks following cervical spine surgery[J].JBJS（Am），2008，90：1101-1105.

[4]Kostas N， Eftychia Z， Leonidas G，et al. Anterior cervical discectomy and fusion associated complications[J].Spine，2007，32（21）：2301-2317.

[5]Eismont FJ， Wiesel SW， Rothman RH. Treatment of dural tears associated with spinal surgery[J]. J Bone Joint Surg（Am），1981，63（7）：1132-1136.

[6]侯鐵勝，傅強，賀石生，等. 頸前路減壓并發腦脊液漏的處理[J].中華骨科雜志，2003，23（11）：650-652.

[7]周玉峰，黃梅，鄧聰穎，等.人工硬腦膜材料的生物相容性[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（16）：2945-2948.

[8]李巖.小牛去血蛋白提取物治療腦脊液漏[J].中國臨床使用醫學，2010，4（1）：135-136.

編輯/王海靜