嚴重創傷伴頸3/4脊髓損傷致高位截癱的麻醉處理1例報道

1 病例資料

患者，男，27歲，身高172cm，體重85kg，因\"車禍傷致右上肢多處閉合性骨折，右下肢股骨脛骨開放性骨折伴毀損，失血性休克，頸髓損傷致頸3/4以下高位截癱，神經原性休克\"入院；擬行\"右下肢高位截肢術\"。患者于19：00時急診呈鎮靜狀態帶氣管導管入手術室，監測生命體征，入室血壓110/60mmHg，去甲腎上腺素4mg/h維持；心率145次/min，輔助呼吸，SPO296%；建立雙通道靜脈補液；靜脈誘導咪達唑侖2mg，芬太尼0.1mg，未使用肌松藥，接麻醉機控制呼吸12次/min；潮氣量550ml，吸呼比1：2；靜脈泵入丙泊酚1.5mg/kg/h，瑞芬太尼0.5～1ug/kg/min泵入，七氟烷1%吸入，手術于19：30分開始，血壓升至120/70mmHg心率175次/min，考慮為麻醉過淺，立即芬太尼0.05mg靜脈注射，5min后心率降至150次/min，血壓90/45mmHg，隨即逐漸下降至84/38mmHg～64/28mmHg，心率145～150次/min；隨即將去甲腎上腺素增加至6mg/h，血壓無明顯升高，再逐漸將去甲腎上腺素泵至8mg/h；血壓逐漸上升至95～105mmHg/55～60mmHg；維持至結束；手術歷時2.5h，術中輸入紅細胞懸液4u，血漿200ml，羥乙基淀粉1500ml，晶體2500ml；術前失血無法計量，但已在ICU輸入10U，血漿800ml及冷沉淀10U，術前乳酸含量6.5，血紅蛋白81g/L；PH7.32；手術順利，術中失血約400ml；尿量約500ml；術畢患者帶管送回ICU，術畢1w去甲腎上腺素減量至停用。

2 討論

高位截癱患者病理生理特點： ①交感神經受抑制：高位截癱患者自我反射調節功能極差，存在心血管代償功能減弱，植物神經功能失調易引發心率失常[1]，因此，術中需使用大劑量的去甲腎上腺素去維持其循環穩定；②血管擴張：截癱平面以下循環差，雙下肢血管擴張，血容量不足，加之此患者右下肢多處開放性骨折，大面積滲血滲液，使循環血量進一步減少，從而導致機體灌注差，輔助檢查，乳酸6.5可以證實，因此，此類患者需要大量的容量治療；③高鉀：截癱患者下運動神經元損傷，肌纖維失去神經支配，接頭外受體增多，使用琥珀膽堿這類去極化肌松藥引起大面積肌纖維膜去極化，導致大量K+外流，而造成細胞外液高K+狀態。曾有文獻報道，高位截癱患者使用琥珀膽堿致心跳呼吸停止的病例；而非去極化肌松藥維庫溴銨此時也不宜使用，其作用時間長，加之高位截癱患者，其交感神經受到抑制，自我反射調節功能極差，其對肌松藥極為敏感；因此肌松藥應慎用。體會：①在麻醉誘導或搬動體位時應避免頭頸部過度后仰或扭曲，以防繼發性神經損傷，或嚴重意外發生，麻醉誘導應選擇用對循環引響小的藥物；②高位截癱的患者失去咳嗽排痰能力常可因氣管內分泌物聚積造成呼吸道梗阻，故機械通氣中應注意氣道壓的變化，盡早吸出氣道分泌物；③嚴重創傷伴頸髓損傷致高位截癱的患者急診手術，術中只需維持適當的鎮靜，鎮痛即可，可不必使用肌松藥；也完全能滿足手術需要，對伴有神經原性休克者，除充分擴容外，還需使用大劑量的去甲腎上腺素去維持其循環穩定。

參考文獻：

[1]馬秀英，張守華，何麗華，等.外傷性頸椎骨折伴高位截癱患者的麻醉體會[J].中外健康文摘，2011，20：608.編輯/哈濤