跟骨骨折內固定術后皮緣壞死原因分析與對策

摘要：目的 探討手術治療sanders2、3、4型跟骨骨折手術復位Y型鋼板內固定術后皮瓣皮緣壞死原因與預防對策。方法 2007年7月～2013年10月收治的sanders2、3、4型跟骨骨折36例，傷后7～14d手術，采取外側L切口手術治療，Y型鋼板內固定，其中2007年7月～2009年3月收治的15例患者手術結束時給予普通引流；2009年3月以后的21例給予vacuum sealing drainage（VSD）負壓引流。術后統計切口愈合情況，分析切口皮緣壞死和愈合不佳的相關原因。結果 普通引流者3/15例切口皮緣壞死，壞死部位均為L形拐角的近端頂點處，壞死率為20%；VSD負壓引流者，切口皮膚一期愈合欠佳2/21例，占9.5%，皮緣壞死1例，占4，76%。結論 注重圍手術期的處理，規范手術操作及處理方法，可以降低切口皮緣壞死率。

關鍵詞：跟骨骨折；手術；切口皮緣；壞死

隨著社會進步，工業飛躍發展，跟骨骨折的發生率也在逐年增多，致殘率較高，近年來手術內固定方式的效果得到了同道們的認可[1]。但是，在降低致殘率的同時手術所引起的并發癥問題也被大家關注，尤其是切口皮緣壞死是最常見的術后并發癥之一。有作者報導約25%的病例出現切口皮緣壞死、裂開及感染[2]。如何降低切口皮緣壞死及感染是同道共同探討的問題。2007年7月～2013年10月我院骨科收治36例跟骨骨折sanders2、3、4型患者均行手術內固定治療，將發生切口皮緣壞死、感染或切口一期愈合欠佳者進行總結分析，報導如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例跟骨骨折中，男性29例，女性7例，年齡23～49歲，按照sanders CT分類，2型13例，3型17例，4型6例。致傷原因均為高處墜落傷，33為閉合性骨折，3例為開放性，皮膚出現張力性水泡16例。本組患者均給予患肢抬高，靜脈滴注20%甘露醇125 mL Q12h，有張力性水泡者作相應處理，開放性跟骨骨折變為閉合治療。手術時機，患足腫脹消退，局部皮膚出現\"皺褶征\"時，傷后7～14d即可。

1.2 方法 采用腰硬麻醉，常規驅血后大腿根部氣囊帶止血。跟骨外側\"L\"形切口，切口在所謂的赤白交界走行，確保切口兩邊都能得到最大的血液供應。手術時一刀切至骨膜，骨膜下銳性剝離掀起皮瓣，顯露距下關節和跟骰關節，用3枚克氏針固定于跟骨掀起皮瓣擴大手術視野，避免反復牽拉，出血處用電凝點狀止血。骨折復位后用Y型鈦板固定，若骨折間歇較大者用異體骨塊或取髂骨植骨。2007年7月～2009年3月收治的15例患者術中置橡皮引流或普通引流管1根，術后48～72 h內拔管；2009年3月以后的21例手術結束時行VSD負壓引流。

1.3術后治療 術后抬高患肢促進腫脹消退，用抗生素3～5d預防感染；普通引流管術后48～72 h拔出，VSD負壓引流5～7d取出，密切觀察切口變化，2～3w拆線，術后不作外固定。

2 結果

本組普通引流者3/15例切口皮緣壞死、裂開，壞死部位均為L形拐角的近端頂點處，壞死率為20%，一期愈合欠佳1/15例，占6.67%；VSD負壓引流者，切口皮膚一期愈合欠佳2/21例，占9.5%，皮膚邊緣壞死1例，占4，76%。所有患者經換藥傷口愈合。

3 討論

跟骨周圍由薄層軟組織包繞，并且移動度較小，骨折后松質骨滲血較多，極易導致局部軟組織迅速腫脹，張力增高，嚴重者出現張力性水泡。若手術時機選擇不當，及術后處理欠妥，部分患者切口不能一期愈合、感染及切口拐角處皮膚壞死可性較較大。一旦發生皮緣壞死或感染，醫生處理起來比較尷尬。因此，我們將本組發生的并發癥分析認為，手術時機的選擇、規范的手術操作、術后引流方式的選擇以及促進腫脹消退等是減少切口并發癥的主要因素。不但術者本人要對此類患者病情要有充分了解，以便指導手術治療最佳時機的選擇，還要和患者及家屬做好溝通，講明手術內固定的必要性及皮瓣壞死的較大可能性及治療對策，取得患者及家屬的配合。對有多種危險切口愈合因素的患者，應考慮給予非手術治療。

手術時機的選擇對于術后是否發生皮緣壞死、感染是非常關鍵的環節[3]。由于跟骨周圍的軟組織較薄且較固定，跟骨骨折時局部組織有一定的損傷 ，加之骨折處的出血，跟骨周圍組織腫脹非常明顯，甚至出現張力性水泡。雖然臨床上通常采用抬高患肢、藥物及物理等方法促進腫脹消退，但是局部腫脹也要一周以后才開始逐漸消退、皮膚皺褶出現。因此，為手術時期在7～14d為妥。若在腫脹期手術，切口皮緣壞死或感染等可能性較大。

手術操作技巧與切口愈合有直接的關系[4，5]。我們認為在手術過程中注意三個環節，①驅血帶的使用，本組患者在手術中均使用了氣囊止血帶，？訩減少術中出血，手術視野干凈清楚，？訪可以縮短手術時間，②盡量避開局部血管的損傷，足外側血供系由腓動脈及其分支供應，此動脈大約位于腓骨肌腱后下方1 cm的位置，并與之有大致相同的走行。在外側手術入路時，上述結構容易損傷導致足外側血供障礙。切口在所謂的赤白交界走行，確保切口的兩邊都能得到最大的血液供應；一刀切至骨膜，骨膜下銳性剝離掀起皮瓣，為減少牽拉皮瓣可用克氏針插入跟骨牽開皮瓣，③用電凝點式止血，同樣也縮短了止血帶的應用時間，減少了阻斷皮瓣血供應的時間。縫合時適當縫合皮下，可以起到減少皮膚張力的作用。這些措施有益于保護皮瓣血供，防止切口邊緣發生壞死、感染。

術后VSD負壓引流對預防切口腫脹、皮膚邊緣壞死的重要性[6]。VSD負壓引流可保持皮瓣與骨面緊貼，減少皮瓣下積血，安全地度過切口水腫期，減少切口邊緣壞死、感染等并發癥。本組使用VSD負壓引流5～7d共21例，切口皮膚愈合欠佳、皮緣壞死或感染比一般引流者明顯降低。本組分析認為，手術使用VSD負壓引流明顯優于普通引流。

術后抬高患肢促進腫脹消退，也是促進傷口愈合的重要因素之一，抬高患肢的高度至少高于20°，抬高患肢有利于靜脈血液回流，減少組織水腫對局部皮瓣微循環血管的壓迫。可盡早指導患者主動伸屈活動腳趾，可以促進血液循環，利于消腫。

參考文獻：

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