應用系統性護理干預方案降低腦卒中患者誤吸的發生率

摘要：目的 探討系統性的護理干預對腦卒中患者誤吸發生的影響，為臨床護理人員實施科學的護理干預提供依據。方法 將2012年3月～6月的716例腦卒中患者分別實施常規的健康教育及防誤吸系統性的護理干預，于出院后對腦卒中患者誤吸的發生率進行測評，比較其差異，以觀測系統性護理干預的有效性。結果 腦卒中患者實施防誤吸系統性的護理干預后，吞咽障礙患者誤吸發生率從原來的32.4%下降到12.3%，減少了并發癥的發生。結論 與常規的健康教育相比較，系統性的護理干預能降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發生率，值得再臨床推廣應用。

關鍵詞：系統性護理干預；腦卒中；誤吸；效果

吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一，有資料報道，國內腦卒中急性期吞咽障礙的發生率高達29%～71%[1]，國外腦卒中患者吞咽障礙發生率高達64%～78%。吞咽障礙的發生增加了患者的住院天數及住院費用，增加了患者死亡風險。腦卒中患者在腦卒患者中約占70%，從2012年3月～6月，對我院收治的腦卒中患者早期實施有效的護理干預，取得了良好的效果，現報告如下：

1臨床資料

本組共716例經頭顱CT或MRI確診為腦卒中，其中洼田飲水實驗3～5級者共204例，其中男127例，女77例；年齡34～92歲，平均年齡67歲 ；意識清楚153 例，嗜睡12例，模糊/瞻望36例，昏迷3例；實施常規的健康教育誤吸人數66例，次數208次，實施防誤吸的系統性護理干預后誤吸人數25例，次數58次；留置胃管30例，干預后成功拔除胃管16例，余14例留置鼻飼管出院繼續鼻飼。

2系統性護理干預流程圖

見圖1。

3系統性護理干預內容

3.1隱匿或輕度吞咽困難者因患者癥狀輕微，大多對存在的吞咽問題不予重視，對發生的誤吸缺乏風險管理。針對這部分患者，護理措施為加強誤吸的健康宣教， 特別是預防宣教，可進食普食或軟食。

3.2低誤吸風險者（洼田飲水實驗2～3級） 護理措施包括健康宣教，指導其選合適的食物的性質及形態、進食的體位、環境、一口量及吞咽方法，并加以吞咽功能訓練。

3.2.1食物的形態 食物的形態應根據患者吞咽障礙的程度，本著先易后難的原則來選擇。宜選擇柔軟、易變形、有適當粘性、不易松散及不易滯留黏膜的食物。食物的溫度以偏涼為宜，因為冷能刺激吞咽反射。除此之外，還要兼顧食物的色、香、味及患者的個人飲食習慣。

3.2.2進食的體位 能坐起的患者取坐位，頸部微前傾，頭部前屈以減少食物反流和誤吸，不能坐起者取半臥位，床頭搖高30°，頭部前屈，偏癱側肩部用軟枕墊起，以防止食物從偏癱側口角流出，利于食物向舌根運送，還可以減少鼻腔逆流及誤吸[2]。

3.2.3進食的環境 注意在進食時要保持環境的安靜及患者清醒，不做任何治療及交談，避免分散患者的注意力而引起嗆咳。在每次進食完后飲水20～50ml，已達到沖洗口腔的目的，并檢查偏癱側口腔是否遺漏食物殘渣。

3.2.4 一口量及吞咽方法 每口進食量過多或過少都不適宜，過多易導致誤吸或從口角漏出，過少則因刺激強度不夠難以誘發吞咽反射，一般開始時以3～5ml較為適宜[3]，然后酌情增加。進食速度不宜過快，應根據患者的具體情況因人而異，緩慢的喂入，可避免發生誤吸。攝食訓練應將食物送入口腔深處，湯勺大小選擇合適，食物盛放最大量為平勺，用湯勺將食物送至舌根處，以利于患者吞咽。

3.2.5吞咽訓練操 吞咽訓練越早越好，雖然目前對具體何時為最佳康復時機尚有爭論，但多認為只要患者生命體征穩定、神經系統癥狀不再惡化，48h后即可進行康復[4]。也有人認為，從發病至24h內是采取被動與主動相結合的功能鍛煉的最佳時間[5]。有文獻報道，腦卒中吞咽障礙的早期康復有效率可達89.3%[6]。早期科學合理的康復訓練，一方面能提高中樞神經系統的可塑性和修復能力；另一方面還可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮。故腦急性梗死患者發病后，應盡早開展康復訓練。結合臨床需求，在我院康復科專家的指導下，我們設計了一個簡單有效的吞咽功能訓練操，步驟講解如下：

嘴巴的鍛煉：撅嘴、呲嘴、左右伸舌推腮、伸舌推勺、張大嘴巴迅速閉嘴六個動作；腮部肌肉訓練：吹水、吹球、鼓腮、收腮四個動作；舌頭肌肉的訓練：前伸舌頭、后收舌頭、上伸舌頭、下伸舌頭、舌頭舔嘴轉圈五個動作；脖子肌肉訓練：脖子前后、左右屈伸、脖子側向兩側三個動作。

3.3高度吞咽困難者 洼田飲水實驗3級以上，或2級伴隨肺部感染癥狀的患者。

3.3.1留置胃管 針對高度吞咽障礙的患者尤其是危重期的患者，應給于留置胃管，既確保患者的營養供應，又可以避免誤吸的發生。鼻飼過程中需要注意鼻飼的速度和每次鼻飼量。隨時評價患者胃腸功能。如是否有嘔吐、腹脹、排便、未排氣及腸鳴音異常。針對神志清，生命體征平穩的患者，應加強患者吞咽功能訓練的練習，以及早拔除胃管，提升患者的生活質量。

3.3.2拔胃管前訓練

3.3.2.1每日晨晚漱口，協助患者每日晨晚用柔軟小牙刷刷牙，動作輕柔，刷后用溫開水漱口，開始時滴少許冷開水于健側頰部，活動腮部，把水吐出。嗆咳不明顯時逐漸增多漱口水量。

3.3.2.2刺激口咽部手戴手套，食中指單層方紗包裹輕擦口咽部，方向由內向外，1～2次/d。

3.3.2.3口腔吞咽肌活動訓練張口，深呼吸（腹式），呼氣時做咳嗽動作。伸舌，向外左右上下各方向活動，盡量往外伸。咀嚼，向患者示范咀嚼動作，囑患者跟著做。吞咽，先向患者示范吞咽動作，然后讓患者跟著做，練習數遍后用滴管往口腔健側滴入1～2滴溫開水，讓患者慢慢吞下，若吞后嗆咳不明顯即逐漸增加。以上訓練1～2次/d，20～30min/次。

3.3.2.4吞流質訓練，當患者插癥胃管能吞下半匙溫開水時，讓患者試吞流質（糊狀食物）方法是用小湯匙把1～2ml的糊狀食物倒于健側口頰部，讓患者用健側帶患側把食物送到咽部，慢慢吞下，無不適時逐漸增加喂食量。食物應是溫度適中，密度均一，適當粘性，不易殘留清淡糊狀食物，如稠粥、米糊等。拔胃管指征當患者插胃管訓練逐漸能每餐吞下200ml（每次鼻飼量）以上的流質，且連續2d無不適時拔除胃管。

3.3.3拔胃管后護理拔除胃客后進食流質1～2d改半流、軟飯。開始時適當控制食量，防消化不良。據情適當靜脈輸液補充能量3～5d。拔管后，患者雖然能進食一定量的食物，但吞咽功能還未完全代償和恢復，仍需繼續進行吞咽訓練。

通過實施系統性的護理干預，我院神經內科腦卒中吞咽障礙患者的誤吸發生率從原來的32.4%下降至12.3%，減少了并發癥的發生，減輕了患者的痛苦，降低了患者的住院花費，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]蔣琪霞，耿利瓊.預防腦卒中患者誤吸的護理研究[J].實用護理雜志，2003，19，12.

[2]張銀平，黃敏.腦卒中吞咽困難患者誤吸的預防及護理[J].河北醫藥，2006，28，5.

[3]張慶華，劉占河，薛華.腦卒中致吞咽障礙的康復護理進展[J].護理實踐與研究，2010，14（7）：1672.

[4]賈海燕，胡榮東，杜燕，等.老年腦卒中患者吞咽困難的早期康復治療[J].中國臨床康復，2002，6（9）：1296.

[5]馬志平.腦血管病早期診斷及康復治療[J].中國實用醫藥，2006，1（14）：61.

[6]胡榮東，肖愛軍.急性缺血性腦血管病超早期功能鍛煉時間窗的臨床應用[J].實用護理雜志，2002，18（4）：5-6.編輯/孫杰