低齡低體重先心病患兒圍術期護理策略

在我國每年新生兒患先天性心臟病（congenital heart disease CHD，以下簡稱為先心病）人數達15～17萬[1]。其中1/3出生后6個月～1年內若不及時行手術治療將因難以糾正的肺炎合并心力衰竭或嚴重的缺氧而夭折。因此，低齡低體重先心病患兒的手術矯治是心臟外科發展和研究的重要方向之一。現將我科2010年7月～2013年12月共對42例5kg以下實施手術的先心病患兒圍手術期的護理策略總結如下。

1 臨床資料

本組42例，月齡3～6月，平均（4.5±1.2）月；男性25例，女性17例；房間隔缺損12例，室間隔缺損15例，法洛氏四聯癥3例，動脈導管未閉5例，右室雙出口合并肺動脈高壓3例，大動脈轉位2例，完全性肺靜脈異位引流2例；術前均伴有不同程度的肺部感染。

2 術前評估與準備

2.1一般狀況 由于患兒年齡小、機體抵抗力差、體外循環手術時間長等因素，術后易造成腦部、腎臟、肺部等多器官功能的損壞，為減少術前合并癥對術后造成的影響，術前均對患兒的健康狀況、營養狀況、疾病既往史、外傷史等方面進行全面評估。同時，家長的文化背景、對患兒所患疾病的認識、合作程度及期望值也是影響手術成功與否的重要因素，因此也作為術前評估的重要內容。通過以上細節的評估，依據護士的專業知識和技能可以給醫生提供一份詳細的病史記錄，從而達到醫護一體化治療、護理模式。

2.2術前營養支持及準備 對于存在營養不良及營養風險的患兒術前請營養師協同營養支持治療。術前營養支持時間為1w，進食勻漿膳食，以改善其營養不良狀況。有報道[2]，患兒口渴、饑餓、哭鬧、低血糖、脫水等會對機體產生諸多不利影響。因此，我科采用術前2h之前可以給患兒口含棒棒糖以滿足患兒口感、減少哭鬧引起的缺氧，同時防止低血糖的發生。

3 術后護理策略

3.1心功能的監測與護理 術后所有患兒應用有創監測手段來評估術后血流動力學狀況，如左心房、右心房、中心靜脈壓和體動脈壓力[3]。除監測常規的生命體征外還有嚴密觀察血氣分析的相關指標。相關臨床研究表明[4]，血清乳酸水平可作為體外循環灌注減少的指標和心臟手術后轉歸的預測指標。術后早期乳酸水平增高提示組織灌注和氧輸送不足，預示并發癥的發生率增高。

嚴格控制出入量平衡，所有液體均以微量泵勻速輸入患兒體內，除根據各項監測指標來判斷容量外還應結合患兒全身狀況，如皮膚彈性、眼瞼有無水腫、每分鐘尿量的滴速等各項指標綜合考慮，防止出現循環負荷過重或低血容量而導致的各項并發癥。

3.2呼吸功能的監測與護理

3.2.1機械通氣期間的護理 用寸帶妥善固定氣管插管，隨時評估并交接氣管插管的位置，頭部使用頭圈及水枕固定，防止由于操作或患兒躁動引起氣管插管的移位，從而保證有效通氣。按需吸痰，以聽診肺部有無痰鳴音為指征，防止痰液在氣道內蓄積及不必要的反復刺激而造成的反應性肺動脈高壓。吸痰時以負壓狀態進入氣道，邊進邊吸，最后以最快的速度將吸痰管拔除。吸痰后接簡易呼吸器擠捏，以快速緩解由于吸痰時造成的缺氧。

3.2.2拔除氣管插管后的護理 由于小兒氣道短、分泌物多，故應加強翻身、拍背。扣背：以小兒面罩充氣后拍打雙側肩部，以起到震動的作用便于痰液排出。同時，將枕頭墊于肩部及背部的上2/3處，使氣道處于充分打開狀態，防止因痰液堵塞等原因引起窒息。定時霧化吸入，尤其對于痰液粘稠而咳嗽無力的患兒。其方法為：使用面罩氧氣霧化，將霧化器面罩水槽內加入溫開水持續行面罩霧化吸入便于痰液排出。

3.3腎功能的監測與護理

3.3.1尿量的觀察 尿量是體外循環中組織灌注是否良好以及有無腎功能早期損害的一項敏感指標。術后應密切觀察尿量的變化、保持尿管通暢。由于小兒尿管細，易堵塞故應定時擠捏尿管，防止堵塞。

3.3.2腹膜透析的護理 對于早期急性腎功能損害的患兒應早期行腹膜透析治療。對于腹膜透析治療時應嚴格無菌技術，防止透析管脫落、打折而造成的引流不暢。其護理措施：①保持引流管口周圍皮膚及敷料的干燥，防止逆行感染。②保持引流通暢，定時按摩腹部使灌注液充分引流，并密切觀察灌注液與引流液是否平衡。

3.4營養狀況監測與護理 患兒代謝旺盛，肝功能尚未成熟，蛋白質合成較少，能量儲備不足等特點易導致術后營養不良。營養不良會導致組織水腫、傷口愈合差、呼吸道并發癥多。針對以上情況我科于患兒術后24h開始進行腸內營養支持。選用我院營養科根據患兒營養狀況動態評估配制個性化的勻漿膳食，10～15ml/次，每2～4h喂養一次，并根據胃排空的情況適當調整喂養次數。少數多餐，防止過飽引起膈肌抬高，影響呼吸從而引起腹脹。饑餓使患兒哭鬧增加心臟做功等情況。

4結論

低齡低體重先心病患兒無論其治療、護理均存在較高的風險。除了不斷發展的手術技術、先進的監護設施，還需要規范化的治療、護理策略，對圍術期的風險由預見性并能積極干預改變治療策略的醫護一體化護理模式，才能真正提高患兒術后存活率及生活質量。

參考文獻：

[1]蘇肇伉.先天性心臟病外科治療策略和進展[J].中國醫學文摘.外科學分冊（英文版），2008，17（增刊）：7-12.

[2]朱桂玲.快速康復外科治療理念與圍術期護理[J].中華護理雜志，2008，43（3）：264-266.

[3]徐志偉.小兒心臟手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2006：136-176.

[4]宋云海.先天性心臟病術后患者轉歸的臨床評估[J].國際兒科學雜志，2008，35（3）259-261.

編輯/王海靜