以腎病綜合征為首發的肺癌1例分析

1 資料與方法

1.1一般資料 該例患者為58歲成年男性，2011年11月3日入院，入院時的癥狀為雙下肢水腫，經患者主訴得知水腫持續有6月余。除雙下肢水腫體征外，還伴有明顯胸悶感，感覺持續近5個月。

1.2主要癥狀體征 患者入院前1個月無誘因發現雙下肢水腫，且無顯著少尿癥狀、無尿頻、尿急癥狀。于外院就診尿檢未發現血尿、腰痛，患者無四肢關節疼痛和光過敏，未出現口腔潰瘍以及脫發的癥狀，患者無口眼干燥、低熱消瘦以及皮疹?；颊咭愿煽取⒖┭獊砦以壕驮\。經門診檢查的化驗的尿蛋白為+++，血蛋白為22g/l，并且行腎穿刺活檢術輔助診斷，初步診斷為腎病綜合征、膜性腎?、蚱凇２轶w：T36℃，BP120/80mmHg。神志清楚，呼吸和脈搏均平穩，眼瞼輕度水腫，淺表淋巴結未見腫大。聽雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音。心律、心率均正常，觸及肝脾正常未見腫大。按壓雙下肢呈中度凹陷性的水腫。

1.3實驗室檢查 血細胞分析正常。尿常規檢查有尿蛋白+++，測定24h尿蛋白含量為10.9g；生化：腎功能未見異常，肝功能ALT為27g/l，正常，血脂總膽固醇（CHOL）為11.2mmol/l，三酰甘油（TG）值為2.47mmol/l。其他指標包括血沉、風濕三項、自身抗體譜、抗核抗體、免疫球蛋白等均正常。非小細胞肺癌相關抗原為17.8ng/ml。胸部CT示病變主要累及左肺上葉，雙肺視野可見多個小結狀陰影，小結節的邊緣不清晰，較大的結節約為1.2cm×0.8cm，腫大于縱膈內淋巴結。于患者的左腋下做淋巴結活檢提示淋巴結轉移性腺癌。經胃鏡檢查該患者胃竇粘膜有慢性炎癥病變，表現為部分腺體腸化。患者經纖維支氣管鏡活檢后病理學診斷為小細胞肺癌（圖1）。

圖1 左肺上葉病變切除病理組織學表現

1.4治療及預后 明確診斷后開始實施治療方案。治療期間患者停用潑尼松龍，給予CE（卡鉑+依托泊苷）方案進行化療?；?個周期內主要的針對腎臟癥狀對癥保腎治療，針對患者的眼瞼水腫給予利尿治療，當患者臨床癥狀消失，各項指標恢復至正常且趨于穩定狀態，出院隨訪觀察?；颊叱鲈阂院?，由責任醫生和護士進行為期半年的隨訪觀察。觀察發現，出院后的第2個月，患者出現雙下肢水腫加重，及時增加甲潑尼龍片用藥量至48mg/d、環孢素加用量至200mg/d口服，與快速利尿劑、抗凝藥物共同使用控制嚴重水腫癥狀。藥物應用以后，水腫得到控制，有明顯好轉，連續用藥1個月后來我院進行復查。做胸部CT見左肺內部腫塊有明顯增大，考慮有腫瘤復發的可能。經醫生給予放療治療后，肺內腫塊占位性病變消失，患者于2012年6月12日出院。出院后，患者的激素藥物和免疫抑制劑應用量逐漸縮減，對患者隨訪觀察4個月后未見異常，患者來我院常規復查。查胸部CT未見復發和癌細胞轉移灶；化驗尿常規PRO++～+++；患者口服藥物甲潑尼龍片劑量為12mg/d、環孢素為75mg/d。隨訪觀察6個月發現，患者的惡性腫瘤有骨轉移、肝轉移，停止使用激素藥物和環孢素?；颊哂?013年1月9日因肝臟腫瘤破裂導致大出血在住院期間死亡。

2 討論

近年來，有關肺癌與腎病綜合征之間的關系研究頗多。其中，以腎病綜合征為首發的肺癌病例并不多見。本例患者從死亡的直接原因來看，是腫瘤轉移累及病變器官，患者死于嚴重并發癥。腎病綜合征作為肺癌首發癥狀不容忽視。從發現疾病至疾病導致死亡僅1年時間，病情發展惡化迅速，可見及時發現病情對疾病轉歸有著重要的決定性意義。相關研究表示，肺癌的腎病綜合征的發生可能與癌性物質作為抗原與抗體結合后的復合物附著在腎小球的基底膜上并沉積，從而損害腎實質，導致腎臟病變[1]。惡性腫瘤與腎臟器官功能損害之間的相關性越來越多的受到醫學界的廣泛關注并實施對其進行深入研究[2]。最初關于腎臟病變與腫瘤關系探討的描述性研究始于1922年的Galloway[3]的腎小球病變與腫瘤之間的關系研究。研究表明不同類型的腎小球病變會導致不同類型的惡性腫瘤發生，對機體有高度損傷性和高度侵襲性，且一旦發病，惡化極為迅速，預后多不佳。Bekkenk等[4]對63例的BPDCN患者的研究中提出，患者5年存活率較低，中位生存期為14個月；縱膈是否受累和血清乳酸脫氫酶水平對預后也有一定的提示作用[5]。也有學者認為中位生存期為11個月，比如Petrella等[6]通過研究復發的母細胞性NK細胞淋巴瘤有所發現第一次復發距離就診時間則為11個月。臨床上最常見的惡性腫瘤相關性腎病綜合征的腎臟病理類型包括膜性腎病、腎小球微小病變、膜增生性腎炎，其中膜性腎病最為常見[7]。以往的臨床具體病例分析看，可總結一般膜性腎病多數與實體性腫瘤包括支氣管肺癌、胃腸道腫瘤或者前列腺癌、乳腺癌的相關性較大[8]；而腎微小管病變多與霍奇金淋巴瘤關系密切[9]；腎細胞癌患者同時伴IgA腎病臨床上較為多見[10]。對于腫瘤相關性腎病的概念由Lee等[11]首次提出。其發病機制通過模型假說模擬闡述，認為，實體的腫瘤中腎小球病發病機制可能與腫瘤細胞生長因子以及成纖維細胞生長因子的產生和轉化作用有關[12]。

由于發病機制尚不明確，放化療方案和手術都不是長久治療該病的方案，在日后的臨床學科研究中還要繼續努力，不斷探索學科前沿。總之，肺癌腎病綜合征首發表現病情惡化較快，疾病轉歸不佳，值得醫學界廣泛重視。

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