2013年歸檔病案質控檢查存在的問題探討

摘要：目的 了解某院歸檔病案質量存在問題，探討其原因及提高病案質量的方法。方法 隨機抽取某院2013年出院患者中的20146份歸檔病案，并對存在問題的1787病案進行回顧性分析。結果 在20146份歸檔病案中，完整合格率為91%。被抽查的病案中：產科、婦科、普通兒科、新生兒科、外科、乳腺科、高級病房、內科、重癥監護病房存在問題率分別為：665（9.0%）、464（11.0%）、105（3.6%）、198（9.8%）、129（10.3%）、117（10.4%）、46（9.2%）、52（8.1%）、11（7.9%）。結論 從醫院重視、規范并完善《運行（終末）住院病歷檢查評分標準》，提高醫務人員病案書寫水平、加大對年輕醫師的培訓和考核力度，完善信息化質控管理平臺等方面著手，促進病案質量持續改進，提高醫院病案質量水平。

關鍵詞：歸檔病案質量；存在問題；解決方法

病案質量控制是病案管理工作的重要環節[1]。病案是對醫務人員診療疾病技術水平的評估依據也是患者再次患病時診斷治療重要的參考資料。病歷作為記錄患者就醫過程的客觀文書，是解決醫療糾紛，進行醫療事故鑒定，判斷醫務人員過錯和醫療活動與損害后果之間因果關系的重要證據，具有法律依據效力[2]。因此提高醫院病案質量是醫院管理工作的基礎和核心。本文通過我院2013年20146份病案歸檔病案質量存在問題進行統計和分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取某婦幼三甲醫院2013年歸檔病案20146份，其中存在問題病案1787份。

1.2方法 依據衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》、《廣東省病歷書寫與管理規范》及按照醫院《運行（終末）住院病歷檢查評分標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。

2 結果

2.1對隨機抽取的20146份病案進行統計分析，合格完整病案18359份，占抽查病案的91.1%，不合格病案1787份，占抽查病案的8.9%。其中存在問題病案有：產科、婦科、普通兒科、新生兒科、外科、乳腺科、高級病房、內科、重癥監護病房存在問題率分別為：665（9.0%）、464（11.0%）、105（3.6%）、198（9.8%）、129（10.3%）、117（10.4%）、46（9.2%）、52（8.1%）、11（7.9%）。

2.2存在問題主要表現 病案首頁主要表現：填寫不全或錯誤、缺主任/主治/住院/責任護士等簽名、出院診斷有誤或書寫欠規范、手術或操作名稱有誤、漏填項目、病案首頁與出院記錄的出院診斷不一致等。出院記錄主要表現在：出院時間填寫錯誤、缺診斷等。入院記錄主要表現在：漏填項目等。醫囑單主要表現在：缺醫師簽名、缺護士簽名、缺帶教醫師簽名等。體溫單表現在：缺失、填寫不規范。輸血同意書表現在：填寫不全、缺簽名等。護理記錄、術前小結、手術記錄、病情記錄主要表現均為填寫不全或錯誤。

3 解決方法

3.1領導重視，抓好環節中的重點環節和薄弱環節的質控與管理，參照三級甲等婦幼保健院評價標準和醫院制定的《運行（終末）住院病歷檢查評分標準》的相關標準，抽查歸檔病案，評估病案終末質量。通過季報、半年報、年報分析評價全院、科室病案質控質量評價指標。

3.2科室設立1名專職病案質控員，每月負責協助科主任對科室的病案質量管理進行質控檢查，定期組織召開全科的病案質量質控管理專項會議，在規定時間內完成科室上月份病案質量管理質控自查報告。

3.2加強醫務人員的《病歷書寫基本規范》學習，加大對年輕醫師培訓及考核的力度。將病歷書寫規范作為重點培訓內容，強調醫務人員應做到病歷書寫的客觀、真實、準確、及時、完整。定期組織醫師病歷書寫質量講評，1次/年進行醫師書寫優秀病案評選。

完整的病歷是確定診斷、制定治療和預防措施的根據，也是總結進行科學研究的重要資料[4]。病案質量直接反映了醫院醫療水平和管理水平[3]。提高醫務人員病案書寫水平，對提高醫院的醫療技術和科學化管理具有重要作用。

參考文獻：

[1]王保華，曹穎.環節質量是提高病案質量管理的關鍵[J].中國病案，2011，12（1）：28.

[2]黃一九.病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準[M].湖南：湖南科學技術出版社2004，7：32.

[3]張小磊.從醫療保險的需要談病案質量控制的重點與對策[J].中國病案，2009，10（5）：14-15.

[4]高國珍，雷福華.醫學生病歷書寫的通病與對策[J].衛生職業教育，教學探討，2004，22（19）：135.

編輯/哈濤