經胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術并發癥防治體會

摘要：目的 探討經胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術患者并發癥的預防與處理方法。方法 選取我院2012年12月～2013年12月接收的經胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術患者33例，對其可能出現或已經出現的并發癥做好相關的預防與處理工作。結果 本組33例患者中，有1例因術中大出血而中轉開放手術治療；3例吞咽疼痛，2例頭暈嘔吐，1例胸前皮膚紅腫伴瘀斑，1例一過性聲音嘶啞；1例切口過度增生瘢痕，33例患者于術中、術后均未見死亡發生。結論 經胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術患者并發癥防治中，術者要熟知甲狀腺解剖結構與具體的操作技術，暴露喉返神經并給予其適當的麻醉與精心護理，以降低并發癥發生率。

關鍵詞：甲狀腺切除術；胸乳入路；腹腔鏡；并發癥防治

甲狀腺切除術是外科較為常見的手術治療類型，以往的手術切除雖能將病灶有效切除，但患者頸部極易出現瘢痕，成為大多數患者的困擾。近年來，隨著醫療衛生條件的改善，腹腔鏡技術在臨床診療中的應用力度不斷加大，其具有創傷小、手術時間短、術后恢復快以及頸部無瘢痕等優點[1-2]。我院在甲狀腺切除術患者治療中，采用了經胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年12月～2013年12月接收的經胸乳入路腹腔鏡甲狀腺切除術患者33例，男性患者19例，女性患者14例；年齡為15～52歲，平均年齡為（32.1±5.9）歲。所有患者均因頸前腫物來我院就醫，可觸及頸前有不同程度大小的腫塊，界限極為清晰且表面光滑，可隨患者吞咽而上下移動。29例為結節性甲狀腺腫，4例為甲狀腺瘤；28例為單側病變，5例為雙側病變。

1.2方法 所有患者行全麻或硬膜外麻醉后，取仰臥位，兩腿分開，墊肩，頸部稍過伸，術臺高足低，患者均為胸乳入路，采用10 mL腎上腺素生理鹽水（1mg：500 mL）經皮下深筋膜注射。中間做穿刺口1.0 cm，雙側乳暈上0.5 cm切口。中間切口采用10 mm Trocar穿刺，用分離棒分離皮下，至深筋膜層，建立置管通道，將Trocar插入，建氣腹，并置入10 mm觀察鏡。采用超聲刀將皮下疏松的結締組織分離，直至甲狀腺區域（頸闊肌平面下）術野呈\"V\"形，采用超聲刀將頸白線切開，使甲狀腺腫物充分暴露，運用左側腹腔鏡抓鉗將病灶組織由下而上牽拉，右側則用超聲刀甲狀腺下、中靜脈切斷。術中喉返神經解剖過程中，應在氣管食管溝處仔細尋找后將其輕輕挑起，經確認后顯露至喉處，切除后置于標本袋中；術野徹底止血，并采用無菌水清洗術野，以間斷形式將頸前帶狀肌縫合2針，術后殘窩處置入引流管，使其左側切口引出，并于48 h后拔除。

2結果

本組33例患者經隨訪2w～3個月后，治療效果滿意。其中，有1例因術中大出血而中轉開放手術治療；3例吞咽疼痛，2例頭暈嘔吐，1例胸前皮膚紅腫伴瘀斑，1例一過性聲音嘶啞；1例切口過度增生瘢痕，33例患者于術中、術后均未見死亡發生。

3討論

甲狀腺切除術在外科手術中雖極為常見，運用先進的腹腔鏡技術后會大大提高其治療效果，但患者術后極易出現各種并發癥，嚴重影響治療效果與患者預后，為此應給予其必要的防治，以降低并發癥發生率。

3.1術中或術后大出血護理 由于人體甲狀腺血管極為豐富，手術過程中易導致創面出血，為此，術中應充分止血。本組33例患者中有1例于術中出現甲狀腺上動脈大出血事件，且止血不可控，故而中轉開放手術治療，并留置吸引器以吸引創面，防止頸部出現急性血腫壓迫氣管，增加患者痛苦。胸乳分離創面與腺體切除術后均會有不同程度的滲血；患者術后轉回病房后應給予其血氧、心電、吸氧等監測，并觀察其生命體征變化，見異常則立刻告知醫生；為避免出現皮下腫脹或出血，可對頸部冰敷，以加速毛細血管收縮，降低血管通透性，從而防止充血、出血。另有研究表明，采用75%酒精+0.9%氯化鈉，以1：2的配比成低溫溶液后制成止血脖套，2 h更換1次，不僅固定、方便實用，且具有較好的止血效果[3]。

3.2聲音嘶啞護理 本組患者中有1例出現一過性聲音嘶啞，考慮為術中喉返神經牽引過度、組織水腫所致。因而，術中暴露喉返神經時，應輕輕挑起，避免用力過度或誤切，術后應密切觀察患者的發音、說話與飲水情況，若見嘶啞應立即吸入地塞米松，或施加維生素B1、B12肌注，一般7 d后可恢復。

3.3吞咽疼痛護理 患者術中會因食管、器氣管受到刺激或氣管插管等而使其鄰近組織受到不同程度的刺激出現術后吞咽疼痛，可給予患者超聲霧化吸入，以緩解其吞咽疼痛癥狀。近年來，患者取高位硬膜外麻醉術后，吞咽疼痛的發生率減低，但術中仍應操作細致，以降低對食管、氣管等組織的刺激[4]。

3.4皮膚紅腫或伴瘀斑護理 出現皮膚紅腫或伴瘀斑的患者，多是由分離層面過度偏離正常入路而導致出血并采用電凝鉤反復燒灼所致。故而，術者務必要掌握高水平的胸乳入路技術。其護理中，給予患者紅外線燈局部照射會慢慢消退。

3.5術后頭暈嘔吐護理 患者術后之所以會出現頭暈嘔吐，考慮與以下因素有關：①術中麻醉未完全恢復；②患者個人體質導致；③術中咽喉受到刺激；④引流對患者造成刺激[5]。一般而言，患者術后頭暈嘔吐無需給予其特殊護理，當癥狀較為嚴重時，可遵醫囑采用10 mg胃復安肌注，短期內可緩解。

3.6暫時性甲狀腺功能減退護理 有研究稱，甲狀腺切除術后患者出現暫時性甲狀腺功能減退的發生率高達25%～30%，為常見并發癥[6]。或與術中甲狀腺下動脈主干結扎時使甲狀腺缺血有關，或與患者因手術創傷而降低甲狀腺旁激素的分泌量、使血鈣出現暫時下降、神經肌肉的應激性增強有關，臨床表現為針刺感、口唇麻木、易激動、乏力甚至抽搐。癥狀較輕的患者可給予其適當的飲食控制，禁食瘦肉、牛奶、魚類以及蛋黃等食物；癥狀較為明顯的患者應多食豆制品、新鮮綠葉蔬菜以及海味等低磷高鈣類食物，必要時給予其維生素D3、雙氫速邊固醇；抽搐時應給予其10%葡萄糖酸鈣靜脈推注。

綜上所述，腹腔鏡切除術中，出血窒息為最常見的并發癥之一，因而手術過程中應做到充分止血，以防止術后出血事件發生。尤其對于某些特殊職業患者而言，喉返神經損傷應盡量避免。此外，術者既要熟知甲狀腺解剖結構與具體的操作技術，還應暴露喉返神經并給予其適當的麻醉，以降低并發癥發生率。

參考文獻：

[1]黃國雄，黃業娟，陳建秀，等.經胸乳入路微型腹腔鏡甲狀腺切除術并發癥防治體會[J].中國內鏡雜志，2011，15（11）：1250-1251.

[2]覃軍，李鋒.微型腔鏡甲狀腺切除術的研究進展[J].腹腔鏡外科雜志，2010，21（05）：598-599.

[3]馬富平，蘇旅明，安東均，等.經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術影響美容效果的因素分析[J].腹腔鏡外科雜志，2011，23（11）：2106-2107.

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[5]陳鳳坤，張福維，楊立健，等.經胸乳入路微型腹腔鏡甲狀腺切除術并發癥防治體會[J].微創醫學，2011，21（05）：154-156.

[6]李衛國.經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術與常規頸部入路甲狀腺手術的對比分析研究[J].新疆醫科大學學報，2011，10（01）：216-218.

編輯/肖慧