老年股骨轉子間骨科手術治療方法選擇

摘要：目的 探討老年轉子間骨折臨床分型及手術治療的選擇。方法 回顧我院2008年1月～2013年1月老年股骨轉子間骨折治療86例資料，術前根據影像資料進行分型（Evans），然后根據分型選擇手術治療方法。結果 患者住院天數為（25±6）d，手術時間（70±8）min，出血量（256±21），所有患者1 w內完成手術。結論 老年股骨轉子間骨科手術治療，大致分為髓內固定、髓外固定及股骨頭置換，但分型是治療的基礎及關鍵。

關鍵詞：髖部骨折；分型；內固定選擇

我國人口逐步進入老齡化階段，老年轉子間骨折發生率呈逐年上升的趨勢。臨床上一般將>60歲者的骨折看作老年轉子間骨折。老年轉子間骨折患者往往伴有多種并發癥，如不及時治療，就不能迅速地盡可能地恢復術前的活動狀態，長期的臥床將使患者的一般健康狀況迅速惡化，合并發生墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈炎及肺栓塞、泌尿系統感染等嚴重并發癥乃至死亡。隨著醫療技術和內固定材料的改進，老年轉子間骨折手術治療成為主流，因為手術治療能夠重建穩定的髖關節，使患者盡早離床活動，降低致死性、并發癥的產生。手術治療老年轉子間骨折可分為髓內和髓外固定系統。但如何選擇，手術適應癥是治療的關鍵。

1資料與方法

所有病例術前均攝骨盆正位、患髖側位X光片，66例做CT掃描三維重建。

1.2方法 本組病例選擇髓外治療DHS治療28例，髓內釘治療55例，股骨頭置換3例，手術時間在住院后1 w內。手術時間（70±8）min，術中出血量（256±21），住院天數（25±6）d。

2術后處理結果

術后1 d即開始進行膝、踝關節功能鍛煉。術后2 w攝骨盆正位、患側髖側位X光片。出院后根據個體情況開始負重下地活動，并囑患者每月門診隨訪治療。3個月拍片觀察骨折愈合情況。其中62例患者獲得隨訪。隨訪時間3～32個月，其中>1年者48例，所有隨訪病例無1例發生骨折移位、不愈合、螺釘松動、拔出后斷釘等并發癥。其中4例因發生心肺腎感染而死亡。

3討論

老年股骨轉子間骨折是下肢最常見的骨折之一，我們強調早期治療，盡早負重下地行走、盡早生活自理，所以手術方法的選擇非常重要。只有在重建穩定的髖關節結構的基礎，才可能實現早期的功能鍛煉和行走功能。老年轉子間骨折的手術策略包括三種形式，即經皮外固定技術、內固定技術及人工關節置換術，其中內固定技術可分為經典的髓內固定技術和側方釘板固定技術兩種[2]。外固定術不能滿足早期負重，骨折愈合時間長，髖內翻發生率高。對于Evans I型適用外，其它型均應謹慎使用。髓外固定系統以DHS內固定術為主流，但DHS軸向滑動可使股骨頸長度縮短，肢體長度短縮。另外DHS自身存在軸向、橫向及旋轉方向的相對不穩定，易發生疲勞斷裂、骨折不愈合或內翻畸形等并發癥[3]。以DHS為代表的側方釘板系統治療轉子間骨折，均適應用于Evans分型的Ia、Ib型，其它型由于后內側股骨距粉碎、外側壁不完整，髓外側方釘板系統失敗率很高。而髓內固定系統以Gamma釘和PFN為主治療顯著降低了內固定-骨結構承重的力臂，所以Evans Ic、Id、II型均以髓內固定為首選。髓內固定以PFNA作為金標準，在治療老年不穩定的轉子間骨折具有手術時間短、創傷小、出血少、骨折愈合率高、并發癥少等優點[4]。人工關節置換也是治療老年股骨轉子間骨折的主要手段之一，可使患者早期負重。但手術時間長、出血多、術后易感染及脫位等并發癥發生率較高，應嚴格掌握人工關節置換指征。在治療老年轉子間骨折，我們經驗認為必須有整體意識觀，重視圍術期風險的評估，術前根據影像資料全面評估骨折后小轉子的后內側骨塊的穩定性，外側壁完整性對治療起重要作用。總之，術前根據影像資料對骨折分型，然后按照分型選擇最佳治療方案。

參考文獻：

[1]唐佩福，王巖.骨折手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2013：316-317.

[2]陳雁西，梅炯，畢剛，等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2012，32（7）：614-620.

[3]Haidukewych GJ，Israel TA ，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83（5）：643-650.

[4]唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內釘-螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（7）：622-624.

編輯/張燕