股靜脈置管相關的靜脈血栓形成的影響因素及護理干預

摘要：股靜脈置管相關的靜脈血栓形成的影響因素以及相應的護理干預。通過對股靜脈置管并發靜脈血栓的認知因素，患者因素，護理因素等的具體分析，有針對性的提出護理干預，對于減輕患者痛苦，減少醫療開支，具有指導意義。

關鍵詞：股靜脈置管；血栓；影響因素；護理

1 靜脈血栓形成的影響因素

1.1認知因素 細菌生物膜（bacterial biofilm，BF）是細菌附著于人工材料和死腔表面而形成的一種復雜結構，可在導管植入后短時間內形成。有學者發現導管植入24h內即有細菌附著在導管內壁，最終形成BF[1]。經過生長演變，BF形成更為復雜的結構纖維蛋白鞘（fibrin sheath，FS），通常沿穿刺點生長，最終包裹導管尖端，引發血栓，堵塞導管，導致靜脈回流障礙。而血管壁的損傷程度與血栓的形成亦密切相關。置管時的每次穿刺都造成不同程度的血管壁血腫，反復穿刺將導致血腫不斷增大融合，最終發展成為血管周圍血腫，是血栓形成的起點。另一方面，股靜脈導管的植入打破了纖溶系統的平衡，血管內皮損傷引起血小板聚集，促進了血栓的形成。一旦導管有纖維蛋白鞘和血栓形成，會造成血流量的不足，間接導致導管相關血流感染，最終導致股靜脈置管失功。

1.2患者因素

1.2.1高危人群 老年、長期臥床、有無深靜脈血栓病史、肥胖（體質指數>25）、纖維蛋白原異常，高黏滯綜合征等患者均為血栓發生的高危人群。既往有研究表明血脂異常不但增加動脈血栓形成的風險，同時引起靜脈血栓的風險增高，其機制可能與某些血脂成分增加血液粘稠度、損傷的血管內皮細胞有關[2]。而上述的高危人群，均可造成血液粘稠度增高，下肢血流緩慢，增加血栓形成的風險。

1.2.2物理預防的禁忌人群 患有嚴重下肢動脈硬化或其他缺血性血管病等不適用于間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪的人群。因為缺乏有效的物理預防措施，更易發生股靜脈置管相關的深靜脈血栓。

1.3護理因素

1.3.1導管維護不當 導管并發癥的發生與導管的維護密切相關。護理人員選擇封管液的濃度不足；封管時未根據導管容積推到位，留有殘血；未實施正壓封管；管腔上的夾子夾在導管末端，造成血液回流，引發血栓形成。

1.3.2無菌操作不嚴 股靜脈置管后，相關開放式操作多。而導管內環境與人體體循環內環境迥異，在導管內沒有體循環血液中的白細胞，單核巨噬細胞以及免疫球蛋白等防御因子的時時保護[3]一旦無菌操作不嚴，極易引起感染，造成細菌定植，從而引發血栓。

1.3.3健康宣教不到位 置管前未向患者及家屬講明置管的注意事項，提高患者及家屬的認知，以引起重視；置管后指導患者不到位，限制患者早期活動或活動量不足；發現問題不及時，把問題消滅在萌芽中等等。

1.4留置時間因素 經研究表明，導管留置時間與其并發癥的發生成正相關。留置時間越長，則相對應導管對于血管內膜、血流動力學及炎癥狀態的影響越長，從而使得留置導管側靜脈更易發生血栓。因此減少留置時間，可有效降低靜脈血栓的形成風險。

2 護理干預

2.1心理干預 通過專業護理小組質控模式，提前對股靜脈置管患者的心理需求進行干預。護士全面掌握患者的治療，檢驗，心理需求等各項指標。注重患者的知情權，讓每一位患者了解置管后可能發生深靜脈血栓及可能造成的危害，引起患者及家屬思想上的高度重視，從而充分發揮患者的主觀能動性，配合各項醫療護理行為，及早、積極進行功能鍛煉，最大程度的降低靜脈血栓發生的風險。患者感受到人性化、精細化的護理服務，同時營造出和諧共通的醫護患關系。

2.2置管干預 置管前評估患者的身高、體重和血管條件，選擇生物相容性好的導管，內徑和長度合適。操作前，做好環境管理，嚴格外科無菌操作，以減少微生物的定植。置管時協助醫生，注意觀察患者有無不適癥狀。建議置管操作者在B超引導下置管，以避免反復穿刺造成的血管壁損傷。

2.3置管后護理干預

2.3.1因股靜脈置管的位置極易發生污染，需加強留置部位的局部清潔。給予患者及家屬正確的健康指導，使其自動參與到導管的維護中來。減少外來人員。護理人員在導管維護時，應嚴格無菌操作，熟練掌握正確的封管液配制及封管方法。做好護理記錄，限制導管的留置時間，當不必要使用時，應盡早拔出導管，減少血栓發生的幾率。

2.3.2因股靜脈置管改變了局部的內環境，患者可無癥狀或出現局部的疼痛、壓痛和肢體水腫。因此，護理人員應做好病情觀察：①密切觀察患者有無皮膚色澤的改變、皮溫是否正常、是否存在淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛；②應密切觀患者下肢的腫脹程度，每班測量雙下肢的周徑，發現兩側下肢周徑相差0.5cm以上時，應及時通知醫生；③患者臥床休息時，可抬高下肢15°～30°，以利于靜脈回流；④根據病情使用間歇加壓治療儀，間歇充氣加壓1h，2次/d或使用梯度彈力襪配合足踝關節功能鍛煉；⑤對患者的耐受程度全面評估后，盡可能早的指導下床活動，循序漸進的進行功能鍛煉。

3 結論

維持股靜脈置管的正常功能，避免靜脈血栓的發生，及早進行護理干預，顯得極為重要。通過全面細致的健康教育及心理干預，使患者及家屬掌握血栓預防的基本知識，并主動參與。護理人員認真的患者評估，正確的導管維護，是延長導管功能的重要措施，是減少患者再次置管的痛苦，減少醫療費用的重要保障，也是提高護理質量的重要保障。

參考文獻：

[1]Hoshal VL，Ause RG，Hoskins PA.Fibrin sleeve formation on indwelling subclavian venous catheters[J].Arch Surg，1971，102：353-358.

[2]N.Sattar，J.R Petrie，and A.J.Jaap，The atherogenic lipoprotein phenotype and vascular endothelial dysfunction[J].Atherosclerosis，1998，138：229-235

[3]祝愛春，張海燕，等.長期血液透析導管使用10年1例護理體會[J].中國血液凈化，2013，5：288.

[4]Sharrock NE，Go G.Changes in circulatory indices of thrombosis and fibrinolysis during total knee arthroplasty performed under tourniquet[J].Arthroplasty，1995，10：523-528.

編輯/哈濤