無張力疝修補術(shù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的臨床應(yīng)用及心得體會

總結(jié)無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開展的臨床經(jīng)驗。分析我院2011年1月～2014年05月收治的47例采用平片無張力疝修補術(shù)治療的腹股溝疝的患者資料，總結(jié)患者的治療效果，并提出相應(yīng)的注意事項。47例患者均采用平片無張力修補術(shù)，患者均為單側(cè)疝。47例患者中，男性42例，女性5例，其中右側(cè)20例，左側(cè)27例，患者年齡在19～81歲，均為腹股溝斜疝，3例患者為嵌頓疝。

1概述

人體腹股溝區(qū)是位于下腹壁與雙側(cè)大腿交界的所謂三角形區(qū)域，腹股溝疝就是指腹腔內(nèi)臟器在異常狀況下通過腹股溝區(qū)的薄弱環(huán)節(jié)向體外突出所導(dǎo)致的疝，民間俗稱\"疝氣\"。發(fā)生于腹股溝部的腹外疝一律統(tǒng)稱為腹股溝疝，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，有斜疝和直疝的區(qū)別。斜疝是臨床最常見的腹外疝，先天性和后天性兩種，據(jù)統(tǒng)計右側(cè)比左側(cè)多見，男性和女性發(fā)病率之比約為15∶1。腹股溝斜疝是從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內(nèi)下、向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），部分進入陰囊中，占腹股溝疝的95%。腹股溝直疝是從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，不進入陰囊，僅占腹股溝疝的5%。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見。若不及時治療，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)治療腹股溝疝的方法有疝囊高位結(jié)扎、疝修補術(shù)以及疝成形術(shù)等等。對于傳統(tǒng)手術(shù)方法，臨床統(tǒng)計術(shù)后效果雖然尚稱滿意，但是也存在著些許的不足，就比如術(shù)中用于修補或成形的自身組織可因膠原代謝有缺陷，術(shù)后組織不夠堅強；各種疝的修補方法也常把腱膜、肌肉、韌帶等不同性質(zhì)的組織縫合于一起，導(dǎo)致彼此之間的愈合力更差；縫合這些組織時又常常產(chǎn)生較大的張力，影響它們的愈合。隨著現(xiàn)代高科技合成補片的臨床應(yīng)用，這一難題迎刃而解。其特點是：簡單、快速、幾乎不痛和有效的，解除了對體力活動的限制。現(xiàn)代無張力疝修補手術(shù)被分成腹腔鏡下微創(chuàng)修補手術(shù)和開放手術(shù)兩大類。受腹腔鏡下微創(chuàng)修補手術(shù)的并發(fā)癥多、費用高等缺點的限制，而開放手術(shù)具有簡單、普及迅速的優(yōu)點，影響了微創(chuàng)修補手術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。

常用腹股溝無張力疝修補手術(shù)類型有以下3種基本方式：①針對腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔的腹膜進行的修補；②針對腹股溝管后壁的Lichtenstein修補術(shù)；③針對疝環(huán)的Plug手術(shù)，使腹股溝疝的3個薄弱環(huán)節(jié)：腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔、腹股溝管后壁、疝環(huán)得到了加強。在這3種手術(shù)基礎(chǔ)上又衍生出其他手術(shù)方式。當(dāng)前可供機體選用的人工高分子材料很多，一般分為可吸收和不可吸收兩大類，可吸收類有聚羥基乙酸和聚乳酸羥基乙酸兩種，不可吸收類有聚丙烯、聚酯纖維、聚四氟乙烯等編織成的網(wǎng)片。其主要特點：在組織液中不引起物理變化，不具備化學(xué)活性，無炎癥、異物及過敏反應(yīng)，沒有致癌性，抗機械疲勞，可進行裁剪，能消毒；有較強的張力、抗感染，于宿主細(xì)胞的親合能力強，具備柔軟性和相容性。

2國內(nèi)常用腹股溝疝的分型及手術(shù)修補方法的選擇

2.1Ⅰ型 疝環(huán)缺損≤1.5 cm，疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；可采用疝囊高位結(jié)扎術(shù)+內(nèi)環(huán)修補手術(shù)；現(xiàn)已多采用平片無張力疝修補手術(shù)。

2.2 Ⅱ型 疝環(huán)缺損最大直徑1.5～3.0 cm，疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整；可采用疝環(huán)充填式無張力疝修補手術(shù)；或者平片無張力疝修補手術(shù)；或者應(yīng)用Bassini、Mc Vay和Shouldice手術(shù)，但同時切記要避免縫合時的張力過大。

2.3 Ⅲ型 疝環(huán)缺損≥3.0 cm，疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；可采用疝環(huán)充填式無張力疝修補手術(shù)；或者是平片無張力疝修補手術(shù)；也可以使用雙層補片無張力疝修補手術(shù)；或者是巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)；或者使用自身組織或筋膜進行修補，前提是有減張措施。

2.4 Ⅳ型 復(fù)發(fā)疝。可采用疝環(huán)充填式無張力疝修補手術(shù)；或者是雙層補片無張力疝修補手術(shù)；或者是巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)。

對于股疝，適宜使用疝環(huán)充填式無張力疝修補手術(shù)，先回納疝囊后再使用網(wǎng)塞置于股環(huán)處，現(xiàn)已很少使用成形補片置于網(wǎng)塞的淺面。

3手術(shù)適應(yīng)證、注意事項及并發(fā)癥

3.1手術(shù)適應(yīng)證

3.1.1充填式無張力疝修補術(shù)可適用于臨床上所有的腹股溝疝（除嬰幼兒或青少年外），尤其適用于老年疝、復(fù)發(fā)疝及巨大疝。

3.1.2平片疝修補方法主要適用于：①成人且初次發(fā)作的腹股溝疝；②缺損直徑<3.5 cm的復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝；③部分可擴展到其他疝如切口疝、臍疝和造瘺口旁疝等等。

3.2無張力疝修補的注意事項 ①動作宜輕柔，分離疝囊及縫合切口時尤其要清楚顯示髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)和精索血管；②使用濕水紗布進行分離，手法要輕柔、細(xì)致；③對于較小疝囊，一般不予橫斷、結(jié)扎；大疝囊橫斷后，連續(xù)縫合關(guān)閉近端，為減少出血及損傷，遠(yuǎn)端可不做廣泛分離；④精索游離時更要小心、輕柔，不刻意追求過長、裸化，以避免人為的損傷；⑤充分展開、鋪平補片，使補片與機體組織充分接觸；⑥必要時將過大的疝環(huán)口縫合、縮小，精索出口處不宜過緊；⑦絲線間斷固定補片邊緣，確保補片的下緣固定在髂恥束上，不要縫合在骨膜上，避免引起術(shù)后牽涉痛；⑧術(shù)后酌情使用抗生素以預(yù)防感染。

3.3無張力疝手術(shù)的并發(fā)癥 腹股溝疝復(fù)發(fā)、陰囊不同程度血腫、切口疼痛及感染較為多見，術(shù)后尿潴留、切口皮下血腫、睪丸缺血性炎性病變、等亦不少見。

3.4無張力疝修補術(shù)后疝復(fù)發(fā)的常見原因及應(yīng)對措施 無張力疝修補術(shù)后疝復(fù)發(fā)的常見原因有：補片修剪過多、未充分展平、邊緣未固定導(dǎo)致移位、補片精索出口處孔洞留得過大、網(wǎng)塞過小并且未固定等等。臨床上常采取相應(yīng)的處理措施為：①補片要充分覆蓋及固定于腹股溝管壁及恥骨結(jié)節(jié)；②補片邊緣應(yīng)可靠固定；③疝環(huán)充填物（網(wǎng)塞）放置到位并固定；④補片宜充分展平、止血徹底后再固定。對于復(fù)發(fā)疝，無理由拒絕再次使用無張力疝修補術(shù)，二次手術(shù)更強調(diào)加強前后壁的修補。一般初次手術(shù)3個月以后可考慮行二次手術(shù)。

4無張力疝修補術(shù)的有關(guān)進展

腹股溝疝是臨床常見的一種多發(fā)病、常見病，其首選治療方法是手術(shù)修補，并且是治療此病十分有效的手段。近年來，隨著相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)的不斷完善和科技的進步，無張力疝修補術(shù)也已經(jīng)成為基層醫(yī)院治療腹股溝疝的常用方法，其治療效果好，治療費用也能被普通百姓接受，而且技術(shù)操作簡單，患者術(shù)后疼痛小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，在基層醫(yī)院中很快得到了推廣使用，我們相信，會有越來越多的腹股溝疝患者從中受益。

編輯/張燕