36例急性心肌梗死PCI應用主動脈球囊反搏輔助術后的循證護理體會

摘要：目的 評價循證護理在急性心肌梗死經急診PCI應用主動脈球囊反搏輔助術后的應用效果。方法 于2013年10月～2014年4月在南昌大學第二附屬醫院心內科，對 36例PCI術后同時應用IABP的患者進行循證護理，均取得滿意效果。結果 對36例患者IABP術后進行循證護理，其癥狀緩解、無感染、缺血、血栓栓塞、氣囊破裂等并發癥。結論 對應用IABP輔助治療的患者術后進行循證護理，可提高AMI患者PCI術的耐受性和手術成功率，可明顯降低患者的病死率。

關鍵詞：急性心肌梗死；主動脈球囊反搏術；循證護理

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為治療急性心肌梗死患者的首選方法。但對于存在血流動力學障礙和心律失常的患者，手術風險和死亡率會明顯增加。主動脈球囊反搏術（IABP）是一種機械性輔助循環的方法，對衰竭的心臟可取到輔助和支持的作用，可以增加冠脈動脈灌注，穩定血流動力學，明顯改善心功能。能有效提高急診PCI患者的生存率[1]。本人于2013年10月～2014年4月在南昌大學第二附屬醫院心內科，對36例PCI術后同時應用IABP的患者進行循證護理，均取得滿意效果?，F將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者36例，男性20例，女性16例，年齡50～76歲。梗塞部位：前間壁15例、前壁和廣泛前壁各7例，下壁和并右室梗死5例，2例合并明顯的心源性休克臨床表現，均在實行PCI術應用IABP輔助術后運用循證護理。

1.2方法 局麻后，選擇股動脈穿刺，在X線定位下，插入氣囊導管，導管為8F雙腔經皮主動脈氣囊導管，透視下將IABP導管逆行植入主動脈，氣囊置于左鎖骨下動脈2～3cm的降主動脈內。連接主動脈氣囊反搏機，采用心電圖R波觸發，反搏頻率為1：1，當心率>120次/min，反搏頻率為2：1[2]。

1.3結果 本組36例患者應用IABP 24～72h，術后癥狀緩解，血流動力學穩定，撤機后無1例發生感染、缺血、血栓栓塞、氣囊破裂等并發癥。

2 循證護理

2.1掌握IABP的使用 熟悉IABP工作原理和報警項目的內容，正確識別報警原因，保持管路通暢及壓力穩定。配置肝素鹽水，置于加壓袋內。沖洗管道1次/h，保持管道通暢，觀察壓力波形態是否正常，并做好記錄。觀察連接處有無血液反流，如果發現管中有血，及時用注射器抽吸3～5cm后，更換注射器，再用肝素鹽水沖洗。

2.2監測生命體征及心電圖的變化 應用IABP治療前后監測并記錄患者的生命體征、尿量、心電圖變化，有利于IABP療效的評估。合理選擇觸發模式，一般多選用心電圖觸發反搏，應選擇T波低平，R波明顯的導聯。當各種原因引起心電圖不能有效觸發時，可采用壓力觸發模式[3]。患者均采取心電觸發模式。反搏有效的征兆包括循環改善（皮膚，面色可見紅潤，鼻尖，額頭及肢體末端轉暖），中心靜脈壓，肺動脈壓下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓回升[3]。因此，準確觀察A收縮壓，舒張壓，平均壓，反搏壓與波形。觀察壓力是為了選擇合適的充氣期限，因為氣囊在左心室舒張期充氣，在左室收縮前排氣，以此來減輕左室負荷，增加心排量，改善心肌供血供氧。同時反搏前后的壓力變化以及反搏期間壓力的動態變化，反映了反搏療效和病情的變化；動脈收縮峰和舒張末期壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說明反搏有效[3]。根據各項壓力的動態變化，結合心率、尿量等指標估計病情的好轉與否，調整反搏壓力大小及反搏頻率。調整后的反搏壓顯示值變化也需要密切觀察，以及及時發現氣囊漏氣等情況。

2.3體位的護理 應用IABP治療的患者要絕對臥床，取平臥或半臥位小于45°，穿刺側下肢伸直，避免屈膝、曲髖，避免導管打折，防止導管移位、脫出、扭曲或管道牽拉過緊使氣囊移位。給患者更換床單和翻身時，應保持管道的正確位置。

2.4肢體功能鍛煉 被動活動肢體，每4h被動肢體功能訓練1次，確保肢體的功能位置，防止關節強直，促進血液循環。

2.5抗凝治療的監測 在應用肝素，抗凝過程中，2～4h監測出血凝血時間（ACT）1次，使ACT維持在200～500s或活化部分凝血活酶時間（APTT）49～55s。除了維持凝血指標外，應密切關注臨床出血征象，如局部滲血、血小板計數的變化綜合分析，恰當處理，及時調整肝素用量，達到既能抗凝，又不出血的目的。

2.6足背A監測 確定足背A搏動處，并在皮膚上作標合度監測，以及早發現下肢缺血情況，一旦發現應及時報告醫生處理。

2.7導管穿刺處的護理 IABP導管置入本身就易成為細菌進入人體的通道，若護理不當，極易引起全身感染。每天在嚴格的無菌操作下更換鞘管插管處的敷料。更換敷料時要防止鞘管移位，影響反搏效果。觀察穿刺部位有無滲血，血腫發紅現象。

2.8常見并發癥的循證護理

2.8.1血管并發癥 行IABP術常見的血管并發癥包括肢體缺血，穿刺部位血腫和出血。血管并發癥的發生率為5%～20%。①下肢A栓塞：如果插管側肢體出現紫紺或紅腫、發熱、感覺過敏或遲鈍，足背A的波動微弱或消失，應考慮動脈栓塞的可能。應即刻告知醫生，給予抗凝治療（如靜脈注射肝素或皮下注射低分子肝素），定時監測全血凝血酶原激活時間，使之維持在正常值的兩倍以內。[4]密切觀察出血傾向；患者術后密切觀察置球囊管一側的下肢A波動，注意下肢皮膚的色、溫、覺的變化，并與對側比較；加強肢體護理；做肢體功能性被動鍛煉（如肢體按摩、攥握、拍打等），以促進下肢血液循環；②出血：應密切觀察傷口有無出血及滲血。定期監測血常規、出凝血時間，根據部分凝血活酶（ATC）時間調整肝素用量，觀察患者有無消化道、泌尿系統、口腔、皮膚黏膜的出血。本組患者無出血發生。

2.8.2感染 包括穿刺部位的感染，導管感染或菌血癥。嚴格控制重癥監護人員流量，環境消毒及無菌操作，由于置管處離尿管較近，當有尿液外溢時，容易污染置管穿刺部位，因此，應及時更換被血、尿污染的敷料。加強導管的無菌管理及創面感染征象的觀察，及時將滲出物作細菌培養。每日監測體溫，血象的動態變化并配合醫生行全身抗生素治療[5]。

2.8.3球囊破裂 如果氦氣通道內發現血液或氣囊部再擴張就要考慮球囊的破裂。球囊破裂導致的潛在并發癥包括氦氣栓塞、血液漏入球囊形成血塊使球囊工作陷入困難，阻礙了撤除IABP時球囊的充分萎陷。因此在術前檢查血管造影了解有無動脈粥樣斑塊，術中及時了解置管是否困難，留心觀察每條管道，一旦發現有反搏壓低平且血液從反搏管流出，馬上通知醫生行撤管與再置管處理。

2.9拔管的護理 反搏主循環穩定后可拔除導管。經股A拔除IABP反搏氣囊導管及鞘管后用手指按住穿刺點上方1cm處1h，再用紗布，彈力繃帶包扎。穿刺點處放置1kg鹽袋壓迫6h，制動體位15h后撤除。拔管后局部無出血、紅腫、足背A搏動良好、皮膚溫度、顏色正常、血流動力學穩定，說明拔管成功。本組患者拔管順利。

3 結論

PCI能迅速、完全和持續地開通梗死相關血管，恢復冠狀動脈的前向血流，挽救瀕死心肌，保護心臟功能，提高治療成功率，已成為患者首選的治療方法。應用IABP輔助治療，可提高AMI患者PCI術的耐受性和手術成功率，明顯降低AMI合并心源性休克患者的病死率，有利于心源性休克患者的血流動力學穩定，改善預后[6]。

循證護理是將臨床護理過程中所存在的問題作為出發點，同時結合患者的實際狀況去尋找最優化解決對策的實證，已有大量研究顯示循證護理能夠有效地解決患者存在的各種問題[7]。臨床護士應熟練掌握IABP相關理論和技術，具備敏銳的觀察力和判斷力，密切觀察病情，加強基礎護理，及時進行心理護理和健康指導，預防并發癥，可促進患者的康復。

綜上所述，循證護理的開展，能促進醫護人員積極查閱相關文獻和資料，為患者提供最佳的整體護理，從而也提高了醫護人員的綜合素質。

參考文獻：

[1]胡大一，向小平.心血管疾病診治新進展[M].北京：人民衛生出版社，2006：307-314.

[2]胡大一，馬長生.心臟病學實踐2006-規范化治療[J].北京：人民衛生出版社，2006，（11）：298-321.

[3]李占全，呂樹錚，主編.冠狀動脈腔內成形術[M].第1版.沈陽：遼寧科學技術出版社，2009：8.

[4]張玲. 循證護理應用于109例冠心病介入治療患者圍術期的效果評價[J].中國醫藥導報，2013，1（02）：142-144.

[5]李華.76例急性冠脈綜合征患者的護理體會[J].護理研究，2010，17（23）：93-94.

[6]Mishra S，Chu ww，Torguson R，et al.Role of prophylactic intraaortic balloon pump in high-risk patients undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol，2006，98：608-612.

[7]楊省利，惠昭嵐，蔚虎文.冠心病介入診療患者的全程健康教育模式與效果評價[J].解放軍護理雜志，2011，27（32）：47-48.編輯/哈濤