甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部妊娠1例臨床分析

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部妊娠是指孕囊或胚囊著床與既往子宮切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種少見(jiàn)而又危險(xiǎn)的異位妊娠。1978年由Larson首例報(bào)道本病[1]，隨著近幾年剖宮產(chǎn)率的上升，本病有不斷上升的趨勢(shì)。JurKovic等報(bào)道的4年發(fā)生率占倫敦地區(qū)為1∶1800妊娠[3]。Seow等總結(jié)6年病例，其發(fā)生率為1∶2216妊娠，占異位妊娠的6.1%[2]。若CSP能早期診斷，正確處理，則能有效減少其并發(fā)癥的發(fā)生，保留患者的生育功能。若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，誤診誤治，則可出現(xiàn)子宮破裂和難以控制的大出血，危及患者生命安全。本院成功應(yīng)用B超介導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)甲氨蝶呤注入術(shù)聯(lián)合宮腔鏡下剖宮產(chǎn)疤痕部妊娠囊切除術(shù)治療CSP1例。

1資料與方法

1.1一般資料 我院于2013年9月9日收治1例CSP患者，病歷摘要：患者，女，26歲，2013年09月09日因\"下腹部陣痛伴陰道流血13 d。\"入院。查體：T：36.8℃，P：80次/min，BP：100/70 mmHg，心肺未聞及異常，下腹部見(jiàn)一約10 cm橫形手術(shù)疤痕，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。婦檢：陰道：通暢，陰道內(nèi)見(jiàn)少許暗紅色積血，約1 mL；宮頸：光滑，宮頸口見(jiàn)少許暗紅血液流出，無(wú)舉痛；宮體：前位，增大如孕2個(gè)月大小，無(wú)壓痛，活動(dòng)好，質(zhì)地中等；附件：雙側(cè)附件未捫及異常，無(wú)壓痛。2013年08月26日無(wú)明顯原因及誘因下出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性隱痛，伴陰道少量流血，色暗紅。08月31日就診于常熟市第二人民醫(yī)院，測(cè)尿妊娠試驗(yàn)示陽(yáng)性，B超示：宮內(nèi)早孕，孕囊靠近切口疤痕。擬診\"先兆流產(chǎn)，切口部位妊娠\"收住院，住院后給予天花粉1.8 mg肌肉注射治療6 d，未見(jiàn)孕囊排出，陰道少量出血，09月07日B超示：宮內(nèi)見(jiàn)32 mm×11 mm的孕囊回聲，孕囊下段位于剖宮產(chǎn)切口內(nèi)。因天花粉治療失敗，今轉(zhuǎn)我院治療。病程中無(wú)頭暈、眼花，無(wú)惡心、嘔吐，飲食可，大小便正常，睡眠佳。入院后B超示：子宮52 mm×46 mm×52 mm，宮腔內(nèi)子宮切口處可見(jiàn)妊娠囊回聲，大小26 mm×12 mm×13 mm，形態(tài)失常，囊內(nèi)未見(jiàn)明顯胚芽以及心管搏動(dòng)，子宮切口處肌層厚度為1.5 mm，另切口處妊娠囊周圍可見(jiàn)范圍為14 mm×7 mm的液性暗區(qū)。CDFI：未見(jiàn)明顯異常彩色血流信號(hào)，宮頸線分離約2.3 mm。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶127.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶54.5 U/L，γ-69.7 U/L。血β-HCG 20640.0 MIU/mL，孕酮10.0 ng/mL。

1.2方法患者轉(zhuǎn)氨酶異常考慮是天花粉的毒副作用，先給予保肝治療，予9月11日行B超介導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)藥物注入術(shù)于妊娠囊內(nèi)注入MTX 25 mg，術(shù)中順利。09月15日血β-HCG：29540.0 MIU/ml，2013年9月16日給予甲氨蝶呤75mg肌注化療，再配合復(fù)方米非司酮口服，競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，減少局部病灶血供，局部血管形成血栓，促使絨毛變性壞死脫落。09月17日血β-HCG：28270.0 MIU/mL。即與9月18日行宮腔鏡下剖宮產(chǎn)疤痕部妊娠囊切除術(shù)。病理報(bào)告示：\"宮腔內(nèi)\"胎盤絨毛及蛻膜組織。定期監(jiān)測(cè)血β-HCG，術(shù)后第1d血β-HCG 5939.0 MIU/mL，術(shù)后第2dβ-HCG2876.0MIU/ml，10月06日血β-HCG 105.7 MIU/ml。與2013年9月23日出院，隨訪血β-HCG、彩超無(wú)異常。

2結(jié)果

本例患者在外院先行天花粉治療失敗于我院先行保肝治療后在B超介導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)穿刺抽吸然后注入MTX，5 d后給予甲氨蝶呤肌注化療，再配合復(fù)方米非司酮口服，競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，減少局部病灶血供，局部血管形成血栓，促使絨毛變性壞死脫落。6 d后β-HCG無(wú)下降即行宮腔鏡下剖宮產(chǎn)疤痕部妊娠囊切除術(shù)，定期監(jiān)測(cè)血β-HCG，術(shù)后第1d血β-HCG5939.0 MIU/mL，術(shù)后第2d β-HCG 2876.0 MIU/mL，10月06日血β-HCG105.7 MIU/mL。術(shù)后35 d月經(jīng)來(lái)潮，隨訪至今無(wú)異常。

3討論

病因CSP見(jiàn)于生育年齡有剖宮產(chǎn)史的婦女，胚囊著床在子宮下段前壁前次剖宮產(chǎn)瘢痕處。瘢痕處結(jié)締組織多，局部蛻膜發(fā)育不良，孕囊著床后易植入肌層。

其病因尚不明確，可能為以下原因：①由于剖宮產(chǎn)后引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷受精卵在此著床后常常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。②剖宮產(chǎn)手術(shù)中，切口縫合錯(cuò)位及感染、愈合不良、疤痕組織形成縫隙、空洞，切口疤痕裂開(kāi)。③多次人流后造成子宮內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎，或者子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床后可能因?yàn)檠┎蛔悖q毛部分伸展到子宮下段切口疤痕處，甚至到宮頸位置，因?yàn)閸{部管腔狹窄，不利于孕囊發(fā)育，常發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血[4]。④剖宮產(chǎn)術(shù)中如縫合過(guò)快或者單層縫合，以及吸收線的質(zhì)地等因素，也可能導(dǎo)致胎盤植入切口疤痕處，導(dǎo)致子宮破裂。

治療Reberts等認(rèn)為，CSP一旦發(fā)現(xiàn)須立即終止妊娠。治療目的是殺滅胚胎，排除妊娠產(chǎn)物，保留患者生育功能。目前CSP沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案，目前常采用的方法有：①藥物治療是一種無(wú)創(chuàng)性的治療方法，能夠避免手術(shù)操作引起的子宮進(jìn)一步損傷。目前用于CSP治療的藥物有甲氨蝶呤、天花粉、米非司酮等。其中醫(yī)MTX最為常見(jiàn)，可以選用不同的劑量和途徑，全身單一劑量，全身多次劑量或聯(lián)合用藥，與手術(shù)治療相比，藥物治療需要的時(shí)間較長(zhǎng)，治療過(guò)程中隨時(shí)有陰道大出血及妊娠包塊內(nèi)出血導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。盡早診斷及時(shí)用藥是藥物保守治療成功的關(guān)鍵。②手術(shù)治療：？訩腹腔鏡手術(shù)：對(duì)于未破裂的體積不大CSP來(lái)講。首選腹腔鏡手術(shù)，除能明確診斷外，還可以直接做局部切除，手術(shù)方式有直接切除疤痕部位妊娠，也可先結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈后再做疤痕部位妊娠切除，一般出血少而且效果好。？訪開(kāi)腹手術(shù)：在中期妊娠或足月CSP破裂者，根據(jù)情況決定手術(shù)方式，如腹腔內(nèi)出血多，胎盤植入，破裂部位周圍血管怒張，出血兇猛而且患者無(wú)生育要求者可行子宮切除術(shù)，若出血較少有生育要求者可做病灶部位楔形切除術(shù)或疤痕修補(bǔ)術(shù)。？訫子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）目前UAE已應(yīng)用于CSP治療中，它可以快速有效地止血，也可在清宮或藥物治療前應(yīng)用預(yù)防大出血。Sugawara等采用UAE輔助MTX治療CSP，認(rèn)為這是一種行之有效地方法，當(dāng)CSP的患者滋養(yǎng)層組織侵入膀胱子宮間隙時(shí)，一旦發(fā)生大出血，UAE是唯一可以替代子宮切除的方法。？訬宮腔鏡電切電切割術(shù)的問(wèn)世，為CSP患者的檢查和治療提供了一種較滿意的微創(chuàng)手術(shù)方法。宮腔鏡手術(shù)治療CSP有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以直視妊娠組織所在的部位，定位準(zhǔn)確，同時(shí)觀察大小，性狀，及血供情況。避免了對(duì)宮腔其他部位和內(nèi)膜的損傷，減少了宮腔粘連的可能。②使用宮腔鏡治療可以去除妊娠組織后嚴(yán)密電凝止血，同時(shí)準(zhǔn)確看到手術(shù)結(jié)束時(shí)宮腔內(nèi)是否有組織殘留，以便進(jìn)一步處理。③手術(shù)時(shí)間短。出血少，創(chuàng)傷小，及快速降低血HCG，重要的是保留了生育功能。④術(shù)中可發(fā)現(xiàn)有無(wú)宮腔異常，如縱膈子宮，宮腔粘連等，使這些疾病早診斷，早治療。我院采用MTX聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療CSP 1例取得滿意效果。

總之，我們應(yīng)加強(qiáng)CSP早期診斷，根據(jù)胚囊的生長(zhǎng)特性確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｔ心蚁雽m腔方向生長(zhǎng)，孕囊種植子宮肌層部位不深的CSP患者采用先期B超引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注入MTX及配合米非司酮治療，再在宮腔鏡下行局部病灶切除術(shù)。其術(shù)中出血少。患者恢復(fù)快，有效保留生育能力，有望成為CSP常規(guī)有效的治療方法。若孕囊向腹腔方向生長(zhǎng)，病灶較大，孕囊傾入或幾乎穿透瘢痕全層且超聲提示血供豐富，如不及時(shí)治療，患者會(huì)有生命危險(xiǎn)，可選擇UAE輔以手術(shù)治療，若剖宮產(chǎn)切口部位有胎盤絨毛植入，出血兇猛無(wú)法控制，患者已無(wú)生育要求可作子宮切除術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧