糖尿病社區(qū)管理模式探討

摘要：隨著社區(qū)糖尿病患者的逐漸增加，糖尿病的綜合防治已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作重點(diǎn)之一。社區(qū)醫(yī)院依附于綜合醫(yī)院，通過對糖尿病患者運(yùn)用健康教育、行為干預(yù)、個(gè)體化藥物治療方案，行之有效的心理疏導(dǎo)等進(jìn)行管理，有效控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高居民整體健康水平，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：糖尿病患者；社區(qū)管理模式

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的飛速發(fā)展、人口老齡化、生活方式城市化、肥胖人口增多及運(yùn)動(dòng)減少，糖尿病的患病率在呈快速上升趨勢，特別是2型糖尿病，已居全球第2位，我國正面臨著糖尿病的嚴(yán)重威脅[1]。糖尿病可引起冠心病、腦卒中、腎病、失明、截肢等嚴(yán)重后果，帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)及人口健康的損失，成為嚴(yán)重影響人類身心健康的主要公共衛(wèi)生問題和重大疾病。因此，控制糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)、降低其并發(fā)癥的發(fā)生率對于減輕糖尿病患者身體負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均具有十分重要的作用。

糖尿病的社區(qū)管理是由政府、衛(wèi)生部門、醫(yī)療組織、患者個(gè)人等多方共同參與、共同努力的一種新型醫(yī)學(xué)管理模式。通過對糖尿病患者運(yùn)用健康教育、行為干預(yù)、個(gè)體化藥物治療方案，行之有效的心理疏導(dǎo)等進(jìn)行管理，有效控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高居民整體健康水平，降低醫(yī)藥費(fèi)用。這種防治管理模式，改變了傳統(tǒng)醫(yī)院進(jìn)行藥物治療的單一概念，具有重大意義。

社區(qū)醫(yī)生是一批活躍在基層一線的對人民的健康事業(yè)做出重要貢獻(xiàn)的衛(wèi)生技術(shù)人員[2，3]，承擔(dān)著社區(qū)糖尿病患者主要協(xié)調(diào)工作。既能有效指導(dǎo)患者臨床合理用藥，又能倡導(dǎo)適合患者的生活方式，還能夠與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

1為社區(qū)糖尿病患者建立健康檔案

由社區(qū)醫(yī)師及護(hù)士入戶建立社區(qū)糖尿病患者健康檔案是管理社區(qū)糖尿病患者的第一步，也是社區(qū)管理的基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員要全面掌握每位患者的情況，包括一般情況、家族史、生活習(xí)慣、特別是糖尿糖的用藥情況、有無并發(fā)癥及聯(lián)系方式等。及時(shí)掌握患者的一手資料，并對患者的資料實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，社區(qū)醫(yī)師只有掌握每個(gè)患者實(shí)際情況，才能為其訂制有針對性的治療與健康教育計(jì)劃，在社區(qū)有針對性地進(jìn)行管理。

2團(tuán)隊(duì)協(xié)作提供連續(xù)性照顧

以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為載體，由社區(qū)全科醫(yī)師、團(tuán)隊(duì)助理、護(hù)士、預(yù)防保健、居委會(huì)干部、義工等組成，在社區(qū)實(shí)施連續(xù)性糖尿病患者隨訪管理。建立隨訪制度，定期入戶，對患者的用藥情況、用藥種類、血糖測量是否規(guī)律、體力活動(dòng)程度及時(shí)間、飲食情況、血壓、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、腰臀比、臨床表現(xiàn)、有無并發(fā)癥等進(jìn)行隨訪。為每例糖尿病患者制定個(gè)體化治療方案。對改善糖尿病患者的遵醫(yī)行為，增加患者的依從性；對有效控制血糖、減緩并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的生活質(zhì)量具有重要作用。

3開展糖尿病健康教育

多項(xiàng)研究表明，防止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命，降低病死率和減少醫(yī)療費(fèi)用，開展系統(tǒng)的糖尿病健康教育是關(guān)鍵[4]。健康教育被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵。良好的健康教育可充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極配合治療，有利于疾病控制達(dá)標(biāo)、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低耗費(fèi)和負(fù)擔(dān)，使患者和國家均受益。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過定期舉辦糖尿病教育講座、發(fā)放糖尿病防治資料，對社區(qū)人群宣傳和普及何為糖尿病、糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、飲食治療、藥物治療、病情檢測、自身保健等；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，通過健康教育建立科學(xué)的生活方式；養(yǎng)成健康的習(xí)慣，自我監(jiān)測血糖，由被動(dòng)的\"治病\"轉(zhuǎn)到主動(dòng)的參與\"健康管理\"。

5為患者及其家庭提供心理-社會(huì)支持

糖尿病是一組身心疾病，目前還不可以根治。許多患者因此背上沉重的思想包袱，不能正確面對，從而導(dǎo)致性格的改變，合并精神疾病的頻率很高，尤以憂郁癥的發(fā)生率最高[5]。糖尿病患者在得知自身患有糖尿病之時(shí)能在生理、心理和社會(huì)方面得到醫(yī)師的關(guān)注，并得到醫(yī)師長期的幫助，解決其心理、生理問題。體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的生物-心理-社會(huì)綜合模式的要求；體現(xiàn)\"以人為本\"的社會(huì)發(fā)展理念。對每位糖尿病患者提供全程的心理管理，提高患者的心理保健意識和能力；鼓勵(lì)糖尿病患者間互相交流，互相督促；幫助患者協(xié)調(diào)處理好與家人、其他社會(huì)人群的關(guān)系，讓患者得到家人和社會(huì)的幫助，擺脫不良心理，恢復(fù)自信，提高他們的生活質(zhì)量。

6建立社區(qū)和綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是糖尿病患者與專科醫(yī)生聯(lián)系的橋梁與紐帶，實(shí)施社區(qū)和專科醫(yī)院之間\"雙向轉(zhuǎn)診\"。社區(qū)醫(yī)生相對于專科醫(yī)生的優(yōu)勢在于他的可及性、便捷性和連續(xù)性，對不能控制好血糖的難治患者，可考慮請綜合醫(yī)院專科醫(yī)生/專家會(huì)診指導(dǎo)，并協(xié)助社區(qū)醫(yī)生解決問題；而一旦患者病情出現(xiàn)棘手問題，社區(qū)醫(yī)生會(huì)第一時(shí)間聯(lián)系上級醫(yī)院給與轉(zhuǎn)診。

糖尿病是一種慢性疾病，患者需要長期堅(jiān)持治療。實(shí)施糖尿患者群的個(gè)體化管理，讓更多糖尿病患者享受到社區(qū)服務(wù)的便利，提高對疾病的認(rèn)識，堅(jiān)定對抗疾病的決心，預(yù)防和延緩糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病社區(qū)管理是一項(xiàng)提高患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)藥費(fèi)用的有效措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳益芳，杜亞平.糖尿病社區(qū)防治管理研究進(jìn)展[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（7）：691-692.

[2]張遠(yuǎn)芝，王立國，楊敬博，等.基層醫(yī)生工作現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12（5）：37-38.

[3]史波英，王兵，吳靜雅.糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理模式研究[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（12）：74-76.

[4]孟增果.社區(qū)糖尿病健康教育存在的問題與對策[J].中國初級衛(wèi)生保健，2009，23（8）：50-51.

[5]苗斌.糖尿病伴發(fā)憂郁癥狀69例的心理干預(yù)[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（20）：5031.

編輯/申磊