肝臟手術方案設計之前的肝臟功能評估價值探討

摘要：肝臟手術難度大、風險高，臨床上具有一定的并發(fā)癥及術后死亡率。作為普外科的醫(yī)生，鉆研并利用科學方法進行綜合、全面地評估肝臟功能，可以幫助外科醫(yī)師決定肝臟的可切除性及可切除范圍，同時制定手術方案，盡可能避免肝衰及術后死亡的發(fā)生。總而言之，圍手術期肝臟功能評估對于肝臟手術的安全性及手術方案的設計具有十分重要的作用。

關鍵詞：肝臟功能評估；手術方案設計；肝臟體積

1術前肝臟功能的評估

1.1常規(guī)血清學肝功能檢查 常規(guī)的血清學肝功能檢查是臨床上十分重要的快速檢查肝臟功能的方式，也是其它許多評估肝功能的基礎，通過常規(guī)的酶學（如ALT， AST）、血清白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、膽堿酷酶、凝血酶原時間等測定可以了解肝細胞損害情況及肝臟代謝、合成、分泌功能[1]。肝臟生化檢查簡單、靈活、快速，但大多數(shù)指標都不能特異地反映肝臟儲備功能。

1.2吲哚菁綠（ICG）試驗 文獻報告的定量肝臟儲備功能測定方法有口服葡萄糖耐量實驗（oral glucose test）、高血糖素負荷試驗（glucagon loading test） ，ICG試驗、利多卡因代謝試驗、動脈血酮體比率（arterial ketone body ratio）、氨基比林呼吸試驗等，目前臨床最常使用的是ICG試驗。

ICG是一種有機染料，靜脈注入體內后能與體內血清蛋白（脂蛋白、白蛋白等）結合，色素不沉于皮膚，也不被其他組織吸收，進入人體內的ICG隨血液循環(huán)迅速分布于全身血管內，高效率、選擇地被肝細胞攝取，又從肝細胞以游離形式排泄到膽汁中，經(jīng)膽道排入腸道，隨糞便排出體外，且不參與腸肝循環(huán)，無淋巴反流，也不從腎臟等其他肝外臟器排泄。當肝臟病變時，即肝有效血流量和肝細胞總數(shù)降低時，血漿ICG消除率K值降低，血中ICG滯留率R值升高。一般以注射后15 min血中ICG潴留率（ICGR 15）或ICG最大清除率（ICGRmax）作為衡量肝臟儲備功能的一個指標，尤其是ICGR 15近年來在肝切除術前肝臟儲備功能評估中得到越來越多的重視。有學者在比較了ICGR 15、氨基酸清除率、氨基比林呼吸試驗后認為，對于肝切除術，ICGR 15是術前評估肝臟儲備功能最佳指標。但也有學者認為，以PCG血漿消失率來作為衡量肝臟儲備功能的指標較ICGR 15更為可信。ICGR 15允許安全的多量肝切除的臨界點是14%。實際上，ICGR 15的肝臟手術安全臨界點可以被放寬到17%甚至是22%，特別對于那些肝臟切除量相對較少的手術，而局部肝切除ICGR 15的值甚至可以高達40%。這里需要注意的是，血清渾濁、乳糜·及梗阻性黃疽等容易導致比色誤差，對ICGR 15的值產(chǎn)生影響，不宜行本試驗。由于傳統(tǒng)方法需反復采血以測定各項值變化，存在諸多不便，近年來，有學者依據(jù)血氧計原理發(fā)明了脈搏染料光密度法（pulse dyedensitometry）行ICG檢測，較傳統(tǒng)方法有快速、簡便、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)勢。更重要的是可以實時定量測定ICG濃度。

1.3臨床綜合評分系統(tǒng)

1.3.1 Child-pugh分級 1973年Pugh在Child分級的基礎上，以凝血酶原時間延長代替營養(yǎng)狀況，并以綜合評分的方式評價肝功能，即Child-pugh分級。Child-pugh分級是目前臨床上最為常用的肝功能評估指標，該分級包括總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間3個生化指標和腹水、肝性腦病2個臨床指標。A級多提示患者對手術的耐受性較好；B級可耐受部分小范圍肝切除術但風險相對增加；C級患者一般不建議行肝切除。Child-pugh分級雖然簡易明了，在臨床上應用比較廣泛，但仍不能準確、量化地反映肝臟儲備功能。但將Child-pugh分級結合其他指標，往往能獲得更加可靠的臨床價值，如與氨基比林呼吸試驗結合能更加準確地判斷肝衰患者的預后情況；而與ICGR 15等結合，對判斷肝切除手術耐受范圍有更加積極的作用。

1.3.2終末期肝病模型（ model for end stage liverdisease，MELD） MELD評分最初用于彌補Child-Pugh分級在判斷經(jīng)頸靜脈肝內門腔靜脈分流（transjugular intrahepaticportosystemic shunt）術后患者預后的不足，但目前最主要被廣用于判斷終末期肝病患者肝移植的先后順序。使用MELD評分預測非移植患者的手術風險獲得了很好的結果，它最終有可能取代CTP分級來作為評估手術風險的方法。臨床證據(jù)表明，部分肝切除術后恢復較好的患者一般需MELD評分<10，這些患者無術后死亡或者術后肝衰發(fā)生，并且極少出現(xiàn)術后并發(fā)癥。如果MELD評分超過10，則術后并發(fā)癥發(fā)生率會明顯升高（可高達50%）。當然，MELD評分尚存在一些不足之處，如：MELD分級中使用的血清肌酐、膽紅素、INR等指標容易受非肝病因素的影響，這將直接影響判斷真實的肝病病情；此外MELD評分目前納入的觀察指標不夠全面，尚須納入更多的觀察指標。不過，雖然MELD評分系統(tǒng)存在著諸多不足，但它仍是目前最有效的MELD之一，在評價肝病嚴重程度、判斷預后方面有重要的臨床價值。

1.3.3中國的肝臟功能分級標準

1.3.3.1武漢會議分級 1983年武漢全國首屆門靜脈高壓癥研討會在參照國外肝功能分級標準并結合我國國情的基礎上，制定了我國的肝功能分級標準。對Child-Turcotte分級血清膽紅素和血漿白蛋白加以改動。此外，考慮我國肝硬變多由肝炎引起，對肝炎是否活動子以注意，增加了轉氨酶項。武漢會議分級標準有一定的實用價值，但也有值得討論的問題：①與國際接軌的問題，指標的標準不同，分級不一致，與采用其它分級標準的研究之間缺乏可比性；②肝功能Ⅲ級標準中血漿白蛋白<2.5g過低；③丙氨酸氨基轉移酶（ALT）主要反映肝細胞損害及壞死的程度，但對于判定肝儲備功能則意義不大。因此，ALT是否列入肝功能分級標準值得討論。

1.3.3.2新肝功能分級 西方國家中肝硬化的病因以酒精性肝硬化為主，故大多數(shù)分級資料均來源于以酒精性肝硬化為主的群體，而對我國以慢性病毒性肝炎肝硬化為主的群體，膽紅素和凝血酶原時間異常的發(fā)生率較酒精性肝硬化低。錢學林等將Child-pugh分級簡化成僅有3項指標的新的分級法，即血清白蛋白、腹水和肝性腦病，采用計分法將肝功能分為4級，并認為新法對我國患者預后的判斷更為客觀、確切。

1.4肝體積測定

1.4.1標準肝體積公式 標準肝體積公式不只是對肝臟體積大小一種估算的方式，應用于外科，特別對有慢性肝病的患者，它是能更多反映肝臟體積是否有變化的基準。而根據(jù)標準肝體積計算出來標準殘肝體積，則為肝臟手術劃定了一條紅線，為盡量減少術后肝衰發(fā)生的可能發(fā)揮重要作用。基于不同的人群，國內外許多學者建立了不同的標準肝體積公式，如國內黎鳴等對280例正常成人行肝臟體積分析，得到肝臟體積公式：LV （cm3）=613×BSA+162.8，BSA為體表面積。而國外學者基于各自的人群都建立了各自的標準肝體積公式，如Urata's日本公式[標準肝體積公式（ESLV）=706.2×body surface area （BSA）+2.4]、Heinemann's、白人公式（ESLV=1 072.8×BSA-345.7）、Vauthey's歐美公式[liver volume = 18. 51×body weight （BW）+191.8]等。

1.4.2影像學方法計算肝臟體積

1.4.2.1 B超及MR檢查 B超作為一種可實時顯現(xiàn)又相對便宜的檢查，常應用于肝臟疾病的初步診斷。應用B超去測量肝臟體積是將超聲斷層圖像行計算機分析后得出肝臟體積發(fā)展較早，但準確性較高地依賴操作者的熟練程度及圖像清晰度等，目前多用于小兒。近年來隨著三維超聲的出現(xiàn)，三維超聲體積自動測量技術也逐步成長起來，可能為B超測量肝臟體積的廣泛應用帶來積極影響。MR對于軟組織的分辨率高于CT，成像后肝臟邊界會更加清晰、準確，且避免了X線輻射等影響。但掃描時一間長、容易因呼吸產(chǎn)生測量誤差及費用較高等原因制約了MR用于肝體積測量領域的進一步發(fā)展。

1.4.2.2 CT檢查 CT在測量肝臟體積方面有其他無可替代的優(yōu)勢，尤其是螺旋CT，以其無創(chuàng)、掃描速度快、多期、顯示肝臟輪廓及葉段清晰、測量可重復性好、準確性較高等優(yōu)點得到臨床醫(yī)生的廣泛重視。目前CT測量肝臟體積的方法有手土測量及半自動測量。研究表明，半自動法所測的肝臟體積對實際肝體積的相關性比CT手動法要更好。近幾年來，在臨床上受到越來越廣泛重視及應用的肝臟CT影像解讀分析系統(tǒng)就是一種利用CT影像信息進行半自動測量的新型軟件系統(tǒng)，它能更加準確地測量肝臟體積，幫助臨床醫(yī)師制定及調整手術方案，使肝臟手術具有更好的安全性及可控性。

1.4.2.3功能性肝臟體積測定 人與哺乳動物肝細胞表面存在一種名為去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）用99Tcm標記的去唾液酸糖蛋白類似物半乳糖人類血清白蛋白作為配體，以閃爍攝影術行肝臟SPECT測定肝臟ASGPR的量可以較好地反應功能性肝體積，比起全肝體積，在肝臟儲備功能的評估上更加準確。Kokudo等應用了Logistic。多元回歸分析法研究肝臟切除術后患者肝功能衰竭的相關因素，眾多指標中只有殘余肝ASGPR量是有意義的指標，當ASGPR <0. 05 mmol ·L-1時，術后肝功能衰竭發(fā)病率為100%。雖然功能性肝臟體積測定比起全肝體積在肝臟儲備功能的評估上更加準確，但由于需使用同位素、時間長、費用高等原因，目前在臨床上應用并不十分廣泛。

2肝臟功能評估與肝臟手術方案設計

2.1肝臟可切除性及可切除范圍評估 如何在肝臟切除術前判斷患者能否耐受既定的手術方案及保證足夠的剩余肝臟體積對于一臺肝臟切除手術有著極為重要的意義，合理準確的評估能夠指導肝切除手術安全順利地開展，且能盡可能地避免術后肝衰的發(fā)生及減少患者死亡率。在排除一般的肝臟切除手術的禁忌證后，對如何根據(jù)肝臟功能評估指導肝臟手術方案設計，不少學者做出了大量的臨床研究并提出了自己的觀點。可以查閱相關資料，這里不再做詳細介紹。

2.2根據(jù)肝臟功能評估進行肝臟手術方案的設計 排除肝臟手術的禁忌證，根據(jù)術前肝臟酶學檢查、ICG試驗、Child-pugh分級等確定肝臟手術的安全切除范圍，在可以保證足夠的剩余肝體積基礎上合理選擇肝臟切除曲面，力求完整切除病灶、減少術中大血管損傷及出血、減少肝門阻斷時一間等。慢性肝病患者尤其是腫瘤患者，多合并不同程度的肝硬化，肝功能往往較差，因此對剩余肝臟體積的要求比正常肝臟要高。目前，肝臟三維重建系統(tǒng)在臨床上己經(jīng)得到較為廣泛的應用。利用患者影像學資料（主要是CT圖像），在計算機上以相關軟件進行處理就可以得到肝臟的三維結構，在此基礎上可以測得肝臟的體積，了解腫瘤與肝內結構的空間關系及肝內血管解剖變異等。對重建的肝臟行模擬切除，選擇切除曲面，模擬切除后可以計算剩余肝臟體積，與根據(jù)標準肝體積公式計算得到的標準殘肝體積比較，就可以預測術后肝功能衰竭發(fā)生的可能性。如果剩余肝體積不夠，則需修改切除曲面，減少切除肝體積以滿足標準殘肝體積需要。同時，根據(jù)三維圖像所顯示的腫瘤及血管的關系，修改肝切除曲面，在盡可能完整切除腫瘤的同時減少對重要血管及結構的損傷。

當然，一臺成功的肝切除手術，除了術前充足的肝功能評估，還需要術中精細的肝斷面處理技術，對肝臟出血及缺血的控制盡可能地減少肝臟的翻轉和擠壓，同時麻醉需控制好中心靜脈壓以減少手術出血，術中使用肝保護劑（如激素及冷灌注等）減輕缺血再灌注損傷，而圍手術期需加強監(jiān)護及營養(yǎng)支持、保肝治療等，及時監(jiān)測術后肝臟功能各項指標變化及殘肝再生情況，盡早發(fā)現(xiàn)并處理術后并發(fā)癥等等。當前種種新科技如達芬奇機器人手術系統(tǒng)的出現(xiàn)，暗示了以后外科手術將朝著更加規(guī)范化的方向邁進，因而術前評估對手術方案設計的意義將進一步得到人們的重視。我們相信，隨著術前肝功能評估手段的提高，肝切除手術將變得越來越安全。

參考文獻：

[1]戴朝六，夏振龍.肝癌肝切除術后肝功能不全的防護[J].中國實用外科雜志，1999，19（6）：327-329.

編輯/申磊