血管外科新進展——微創(chuàng)外科在大動脈外科中的作用

摘要：微創(chuàng)外科于大動脈外科中應(yīng)用廣泛，與傳統(tǒng)開放外科相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)少等優(yōu)點，雖尚有不足之處，但應(yīng)用前景廣闊。本文對常見的幾種難治大動脈微創(chuàng)治療技術(shù)進行概述，并闡述目前相關(guān)技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，最后做出展望。

關(guān)鍵詞：血管外科；微創(chuàng)外科；大動脈外科

大動脈疾病是一系列涉及大動脈的器質(zhì)性、功能性疾病，主要疾病類型包括動脈硬化閉塞癥、動脈栓塞、多發(fā)性大動脈炎、夾層動脈瘤等，病情可急可緩，但都可引起缺血性臨床表現(xiàn)，病情進展性強，若診療不及時可致死亡[1]。在血管外科應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)之前，其主要治療手段包括主動脈疾病以開窗、架橋、永久鉗夾升降手術(shù)或體外循環(huán)擴大切除術(shù)，前者雖較為安全可靠，但僅可起到緩解病情的目的，復(fù)發(fā)率極高，后者雖療效確切但創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、易并發(fā)、適應(yīng)證范圍狹窄。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)特別是腔內(nèi)治療技術(shù)的進步發(fā)展，大動脈疾病微創(chuàng)治療技術(shù)發(fā)展迅速，開展病例數(shù)越來越多，成千上萬的大動脈病變患者被治愈。本文對常見的幾種大動脈微創(chuàng)治療的應(yīng)用進行概述，并做出展望。

1 幾種常見難治大動脈疾病微創(chuàng)治療

1.1主動脈夾層或主動脈瘤 以往開放手術(shù)是治療主動脈夾層與主動脈瘤血管的主要方法，經(jīng)數(shù)10年發(fā)展，治愈率不斷提高，血管外科治療方法逐漸得到醫(yī)師與患者認可。上世紀90年代，血管腔內(nèi)技術(shù)得以突破被應(yīng)用于治療主動脈疾病，因具有創(chuàng)傷小、病死率與并發(fā)率低等優(yōu)點，迅速成為學(xué)術(shù)界關(guān)注熱點，經(jīng)短短數(shù)年發(fā)展，其技術(shù)、器材不斷更新，迅速得到普及，開展例次逐漸增多，現(xiàn)已基本取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。血管腔內(nèi)技術(shù)顧名思義是血管腔內(nèi)開展治療的技術(shù)，可有效減少血管、皮膚創(chuàng)傷，目前相關(guān)研究已逐漸向擴大適應(yīng)證范圍、抑制并發(fā)、制造新的血管介入器材植入物等領(lǐng)域擴展。

血管腔內(nèi)技術(shù)已適用于治療大多數(shù)主動脈夾層與主動脈瘤，但仍有部分解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、合并灌注不良綜合征的主動脈夾層與主動脈瘤應(yīng)用血管腔內(nèi)治療難度大、風(fēng)險高，致死亡率與并發(fā)率仍居高不下[1]。

腔內(nèi)治療的主動脈夾層與主動脈瘤的要點如下：①保證弓上正常血管血流供應(yīng)，避免操作時造成逆撕、內(nèi)漏；②操作區(qū)域內(nèi)血管需滿足支架放置條件[2]。目前，\"雜交技術(shù)\"是應(yīng)用較成熟的血管腔內(nèi)治療新技術(shù)，對累及主動脈弓病變療效較確切，該技術(shù)可通過血管移位為支架提供條件；\"雜交技術(shù)\"對降主動脈或腹主動脈血管分支區(qū)病變也具有一定的應(yīng)用價值，但技術(shù)難度相對較大，國內(nèi)開展例仍較少[3]。分支型支架被認為是最有前景的腔內(nèi)治療新型移植物，目前不乏成功報告，但技術(shù)仍不成熟。

對合并灌注不良綜合征主動脈夾層與主動脈瘤，目前尚無安全、可靠的血管腔內(nèi)治療方法，多數(shù)學(xué)者認為及早干預(yù)有助于抑制再灌注損傷。

1.2 主動脈瘤及急性夾層破裂 主動脈瘤與急性夾層進展期可發(fā)生破裂，死亡率極高，且診斷不易、起病隱匿。有資料統(tǒng)計，24h內(nèi)患者若未接受外科治療死亡率高于50%，3個月內(nèi)死亡率幾乎為100%，總病死率可達90%，及時接受外科修復(fù)治療者死亡率也僅為50%[3]。主動脈瘤進展期擇期手術(shù)，病死率不足4%，但對于破裂期患者仍無有效治療方法；外科干預(yù)抑制出血、切除主動脈瘤或修復(fù)撕脫口、恢復(fù)穩(wěn)定的循環(huán)、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂是搶救的關(guān)鍵[4]。腔內(nèi)治療技術(shù)治療主動脈瘤與急性主動脈夾層開展例次較多，但仍無突破性進展，病死率居高不下，但相較于開放治療，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，且操作快捷，可爭取治療時機，有利于糾正因出血引起的內(nèi)循環(huán)紊亂，抑制多器官衰竭，從而降低死亡率，腔內(nèi)治療主動脈瘤與主動脈夾層破裂病死率約為11%～45%，而開放手術(shù)病死率達30%～65%[5]。

目前，腔內(nèi)治療主動脈瘤與主動脈夾層破裂主要不足有三點：①術(shù)前需進行動脈造影準備，明確手術(shù)路徑，確認適應(yīng)證，延誤了治療的時機；②對醫(yī)療器械有特殊要求，治療進展期動脈瘤與主動脈夾層多不適用于破裂期；③腔內(nèi)治療缺少足夠的論證，治療效果與預(yù)后尚無評估標準。

1.3 頸動脈閉塞或狹窄 頸動脈閉塞或狹窄可靠、有效的治療方法較多，微創(chuàng)外科、開放外科、內(nèi)科保守治療均具有一定的療效與適應(yīng)證，其中頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)是治療的\"金標準\"，技術(shù)已趨于成熟，療效較確切，且安全可靠。腔內(nèi)治療適用于合并嚴重器質(zhì)性疾病如心腦血管疾病、基礎(chǔ)疾病如高血壓患者。有研究表明腔內(nèi)治療與頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)兩者臨床療效相當(dāng)，但在預(yù)后存在一定差異。目前，制約腔內(nèi)治療技術(shù)應(yīng)用的主要因素如下：①尚無有效預(yù)防斑塊脫落以抑制相關(guān)并發(fā)改善預(yù)后的方法；②尚無有效抑制復(fù)發(fā)的方法。有資料表明行腔內(nèi)治療頸動脈閉塞或狹窄復(fù)發(fā)率可達50%，高于頸動脈內(nèi)膜切除，但腔內(nèi)治療抑制腦卒中效果較好，監(jiān)測、預(yù)測、治療后復(fù)發(fā)是今后腔內(nèi)治療技術(shù)主要研究方向。

2 微創(chuàng)技術(shù)治療大動脈疾病相關(guān)技術(shù)發(fā)展

血管外科微創(chuàng)技術(shù)離不開新技術(shù)的發(fā)展，一項新技術(shù)往往致該領(lǐng)域出現(xiàn)突破性進展。新型材料、新的血管內(nèi)支架、新的介入方法等新技術(shù)，對于擴大血管外科微創(chuàng)技術(shù)適應(yīng)證、保障手術(shù)安全、抑制并發(fā)、改善長遠預(yù)后具有重要意義。目新技術(shù)熱點主要包括可降解血管支架、新型納米涂層、生物活性受體、機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)、激光消融技術(shù)等，越來越多的新技術(shù)逐漸被應(yīng)用于血管外科微創(chuàng)治療之中。

3 展望

綜上所述，盡管微創(chuàng)外科應(yīng)用于血管外科仍存在較多的技術(shù)難點，但發(fā)展前景廣闊，相信隨著越來越多的關(guān)鍵技術(shù)涌現(xiàn)，微創(chuàng)外科在血管外科特別是大動脈外科疾病治療中，其適應(yīng)范圍將會愈加寬廣。

參考文獻：

[1]朱越鋒.腹腔鏡手術(shù)治療腹主動脈瘤的現(xiàn)狀及展望[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（1）：35-36.

[2]李震，周寧新，汪忠鎬.腔鏡及機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下的微創(chuàng)血管外科[J].中國血管外科雜志，2011，3（3）：184-185.

[3]胡曉磊，舒暢，賀達仁.血管外科治療進展與科技發(fā)展的關(guān)系[J].臨床醫(yī)生論壇，2010，31（3）：56-57.

[4]王深明，王斯文.血管外科現(xiàn)代臨床的難度與熱點問題探討[J].中國實用外科雜志，2014，34（1）：19-23.

[5]谷涌泉，武欣.3D 打印技術(shù)在血管外科中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（3）：276-277.

編輯/王海靜