初治菌陽與復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑的對比分析

本文通過初治菌陽與復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑的對比，想起到拋磚引玉的作用。醫(yī)師通過臨床路徑實踐，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和醫(yī)療效率，從而從深度和廣度上推進臨床路徑管理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化進程，配合醫(yī)院順利開展實施臨床路徑管理工作，讓更多的患者從中受益，早日恢復(fù)健康！

1初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑

初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑標準住院流程

1.1適用對象 第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）。

1.2診斷依據(jù) 根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結(jié)核診斷標準（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南o結(jié)核病分冊》。①臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。②體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。③影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。④痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。⑤既往未經(jīng)抗結(jié)核治療，或抗結(jié)核治療時間少于1個月。

1.3治療方案的選擇 根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南o結(jié)核病分冊》。

①藥物治療：？訩推薦治療方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。強化期使用HRZE方案治療2個月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個月。？訪療程一般6個月。對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當延長療程。？訫特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。②根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。

1.4標準住院日為21～28d。

1.5進入路徑標準 ①第一診斷必須符合ICD-10：A15.001初治菌陽肺結(jié)核疾病編碼。②當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

1.6住院期間檢查項目 ①必需的檢查項目：？訩血常規(guī)、尿常規(guī)；？訪感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；？訫肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；？訬痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；？設(shè)心電圖、胸片。②根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：？訩視力及視野檢測、腹部超聲檢查；？訪抗結(jié)核藥物敏感試驗及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者選做）；？訫支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；？訬胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；？設(shè)胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；？訮尿妊娠試驗（育齡期婦女）；？訯細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；？訰痰查癌細胞、血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

1.7出院標準 ①臨床癥狀好轉(zhuǎn)。②患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

1.8變異及原因分析 ①出現(xiàn)嚴重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。②治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需要轉(zhuǎn)入其他路徑。③進一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。④原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。

2 復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑

復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標準住院流程

2.1適用對象 第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）。

2.2診斷依據(jù) 根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結(jié)核診斷標準（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南o結(jié)核病分冊》。①臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。②體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。③影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。④痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。⑤既往抗結(jié)核治療時間大于1個月。

2.3治療方案的選擇 根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》。①藥物治療方案：？訩推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。？訪若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗性治療方案。？訫獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。？訬療程一般8個月。對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當延長療程。？設(shè)特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。②根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。

2.4標準住院日為28～35d。

2.5進入路徑標準 ①第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。②當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

2.6住院期間檢查項目 ①必需的檢查項目：？訩血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；

？訪感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；？訫肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；？訬痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進行藥物敏感試驗）；？設(shè)心電圖、胸片。②根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：？訩聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；？訪耐藥結(jié)核病檢查；？訫支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；？訬胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；？設(shè)胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；？訮尿妊娠試驗（育齡期婦女）；？訯細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；？訰痰查癌細胞，血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

2.7出院標準 ①臨床癥狀好轉(zhuǎn)。②患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

2.8變異及原因分析 ①出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)。②治療過程中出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。③進一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。④原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。

編輯/許言