血液透析患者動靜脈內瘺預防堵塞的護理體會

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，是目前公認的血液透析患者最佳的血管通。內瘺堵塞是其最常見的并發癥之一。然而由于種種原因，常導致患者的動靜脈內瘺堵塞，影響血液透析的順利進行，給患者造成嚴重的身心傷害以及經濟損失。本文對2010年1月～2012年12月在我院血透中心進行維持性血液透析的91例患者所發生的11例動靜脈內瘺堵塞的原因進行分析并總結，其護理體會如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2013年12月在本院行血液透析的91例患者。其中男51例，女40例，平均年齡47歲（17～83歲），透析病程6～216個月，原發病為糖尿病腎病27例，慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎病27例多囊腎3例，系統性紅斑狼瘡4例，其他25例。所有患者均采用費森尤斯4008S、4008B機，費森尤斯Fx60、FX80、FX100透析器進行透析治療。透析治療模式為3次/w，4h/次，血流量180～320ml/min。

1.2方法

1.2.1內瘺監測方法 對91例行動靜脈內瘺血液透析患者2010年1月～2013年12月的臨床資料進行回顧性分析。應用彩色多普勒超聲對動靜脈內瘺患者進行血管通路監測，了解動靜脈內瘺狀況，包括瘺口大小和測量內瘺口的血液流速度，同時判斷瘺口有無狹窄、血栓和瘤樣擴張等并發癥。

1.2.2內瘺堵塞的判斷標準 ①瘺側震顫消失，觸之無搏動，聽診器聽診無血管雜音；②觸摸內瘺處搏動減弱或消失；③內瘺處紅腫觸痛明顯；④造瘺處皮膚溫度變低；⑤透析時血流量不足甚至消失。患者內瘺完全堵塞并無側枝循環形成時，彩色多普勒超聲檢查顯示內瘺動脈的舒張期血流頻消失。

2 結果

91例血液透析患者中發生血管內瘺堵塞11例。其中男性8例，女性3例，平均年齡45歲，平均使用時間26.5個月。因反復在同一部位穿刺造成內瘺堵塞的患者有2例；因過度超濾，平均超濾量大于干體重的5%有3例；因血液粘稠度高至內瘺堵塞者2例；因血管條件差有4例。

3 護理

3.1做好患者的心理護理 大多數尿毒癥患者思想負擔重，經濟緊張，焦慮、恐懼情緒等等。我們根據患者的具體情況，因人而異，與患者進行交流，從而減輕患者的不良情緒。本組患者情緒穩定，在處理血管狹窄及血栓手術過程中均能積極配合醫護人員，說明心理護理對病情恢復有很大的促進作用。

3.2動靜脈內瘺的穿刺及護理

3.2.1首先檢查內瘺血管成熟情況 一般術后約需經過2個月可使其逐漸成熟，避免早期使用，這樣可使內瘺的壽命大大延長。時間大于4w。本組患者內瘺開始使用時間均在4w以上，最長10w。

3.2.2穿刺前評估內瘺的吻合方式、血管走向及分支情況 以觸摸來感受所穿刺血管壁的厚薄、彈性、深淺；聽診血管有無雜音。選擇合適的穿刺方式，一般首次選擇最易穿刺的部位，動脈穿刺點距吻合口至少3cm，如早期血管不夠充盈，可先行反穿，針尖朝向吻合口方向，待血管擴張后可行向心方向穿刺，穿刺點距上次穿刺點應在0.5cm以上，一般采用繩梯式穿刺法，使整條內瘺血管均勻擴張。動靜脈穿刺點在同一瘺管上時，間距要大于10cm，以減少再循環，提高透析質量。

3.2.3內瘺壓迫止血 透析后正確的壓迫止血方法是保護內瘺的重要環節之一。特別注意壓迫力度/時間及壓迫點，如處理不好發生血腫將影響到下次透析及內瘺使用。如壓迫力度過大或時間過長則有可能阻斷血流導致內瘺閉塞。我院均采用彈力繃帶結合紗布卷壓迫止血，即穿刺針拔出后迅速將一塊1cm、2cm、3cm大小的紗布卷垂直壓在針眼處，同時用彈力繃帶繃緊，壓力以穿刺點不出血、且能感到內瘺血管震顫為原則。一般壓迫時間為20～30min，最長不超過1h。透析結束當日穿刺部位避免接觸水，用創口貼粘貼以利于止血和防止感染。如穿刺部位有血腫，24h內用冰塊冷敷，24h后可熱敷，并用喜遼妥消腫。如內瘺處有硬結，也可用喜遼妥涂擦按摩或用新鮮土豆片外敷，2次/d，15min/次。

3.2.4嚴密觀察生命體征 低血壓可引起內瘺低血流量和血流量緩慢而誘發血栓形成，導致內瘺堵塞。透析過程中要密切觀察病情變化，如有頭暈、視物模糊、出冷汗、打哈欠等提示有低血壓可能，應立即采取相應措施，停止超濾，補充生理鹽水等。告知患者透析間期限制鈉鹽和水的攝入，體重量增加不超過干體重的5%，避免超濾過大引起血容量不足誘發低血壓。本組有3例患者多次由于超濾量過大誘發低血壓而致內瘺堵塞。

3.2.5大量使用促紅細胞生長素和鐵劑 由于鐵劑的大量使用，使紅細胞生成過快，造成血液粘稠度增加，血流緩慢，從而引起動靜脈內瘺血栓形成。因此對于這種患者，應每月查血紅蛋白數值，并調節升紅細胞用量，以免血液粘稠度過高而引起動靜脈內瘺堵塞，必要時及時應用抗血小板聚集的藥物，如阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集的藥物，減少血栓的發生[1-2]。

4 小結

總之，動靜脈內瘺的功能良好與否直接影響到血液透析患者透析效果，而良好的護理是預防動靜脈內瘺堵塞的重要環節。只有加強預防和護理，及時解除誘發因素，才能減少或避免患者動靜脈內瘺的堵塞。血液透析護理人員應加強對維持性血液透析患者的健康宣教，增強患者對動靜脈內瘺的保護意識，時刻保持動靜脈內瘺通暢，最大限度地延長動靜脈內瘺的使用期限，保證透析效果。

參考文獻：

[1]沈清瑞，葉任高，余學清.血液凈化與腎移植[M].北京：人民衛生出版社，1999：45-51.

[2]馬祖等，陳的玲，楊正林，等.維持性血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成影響因素分析[J].中國血液凈化雜志，2009，8（10）：544-546.

編輯/哈濤