膝關節內骨折的關節鏡下治療臨床探討（附31例病例報告）

摘要：目的 探討在關節鏡下行膝關節內骨折復位、內固定術的臨床效果及手術適應證。方法 對9例髕骨骨折、12例脛骨平臺骨折、5例股骨髁骨折患者在關節鏡觀察下，皮外鉗夾復位、螺釘及鋼板內固定；前后交叉韌帶脛骨止點8例，關節鏡下行骨折復位，對其近期及遠期并發癥進行記錄統計，對膝關節功能療效按HSS評分表及Lysholm評分表評估。結果 全部患者隨訪9～22個月，平均16個月。術后6周伸屈功能正常，術后2個月骨折線模糊，6個月均已骨性愈合。所有患者均無明顯手術并發癥，按HSS評分表評估膝關節功能，優24例、良4例、中2例，差1例，優良率92.8%。按照Lysholm膝關節評分標準，術后復查31例患者術后1年評分平均93分（84～96分），膝關節活動度平均126°（116°～135°），獲得主動屈膝90°時間平均為18d（13～34d），無膝關節僵直發生。結論 對于膝關節內骨折，行關節鏡下骨折復位、固定術治療，具有傷口小、血運損傷少、骨折愈合快、關節功能恢復快的優點，嚴格選擇適應癥，可取的良好的治療效果。

關鍵詞：膝關節內骨折；關節鏡；內固定；適應癥

膝關節內骨折要求準確、堅強內固定，早期功能鍛煉，而手術切開復位損傷大、并發癥多，術后恢復慢，我科于2007年8月～2013年8月采用關節鏡監視下骨折復位治療膝關節內骨折患者31例，臨床觀察及隨診結果滿意，現報道如下

1資料與方法

1.1一般資料 本組21例，男18例，女13例；年齡21～61歲，平均45.3歲。致傷原因：交通事故12例，摔傷9例，運動傷6例，高處墜落4例，為閉合性骨折。AO分類：髕骨B型骨折5例，C型骨折4例；脛骨平臺B型骨折7例，C型骨折5例，股骨內髁4例，外髁骨折2例，均為B型骨折，。前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折7例，后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折2例，31例中合并半月板損傷18例、關節軟骨損傷9例。傷后至手術時間3.2h，～7d，平均4.6d。

1.2方法 患者仰臥位，予硬膜外麻醉，常規關節鏡入路，沖洗關節內淤血，關節鏡探查，了解骨折情況及半月板、軟骨損傷情況，決定手術方式：①髕骨骨折、輔助入路位于髕骨上外1～2cm部位。沖洗關節內積血，清除小的軟骨塊和游離體，關節鏡直視下，用布巾鉗鉗夾，關節內探鉤撬撥復位，使用2枚克氏針固定，骨折斷端位置通過關節鏡觀察或C-型臂監視復位滿意，選擇2枚空心螺釘經克氏針固定，螺釘內穿入鋼絲做張力帶鋼絲固定。②對于股骨髁B型骨折、脛骨平臺B型骨折予骨盆復位鉗夾，關節內探鉤撬撥復位，對于股骨髁向上移位，可通過兩側副韌帶牽拉復位，關節鏡觀察滿意后，臨時穿入2～3枚克氏針固定，于骨折區行約0.5cm小切口垂直骨折線鉆孔，拉力螺釘2～3枚內固定，或與關節外切口，放置解剖支撐鋼板固定。③C脛骨平臺型骨折，關節鏡下觀察，骨折復位，如關節面塌陷，于關節外小骨鑿抬起，，骨質缺損給與自體髂骨植骨，骨折復位良好后，置入鋼板螺釘內固定。④對于交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，用交叉韌帶定位器定位脛骨止點兩側鉆孔，于撕脫骨塊原位兩側準確導入2號愛惜邦，捆綁骨塊牽拉復位，與脛骨結節內側打結固定。術中探查伴有半月板損傷及軟骨損傷者，給與Ⅰ期處理，對于交叉韌帶部分斷裂者，給與保守治療，支具固定，對于交叉韌帶完全斷裂者，給與Ⅱ期手術重建術。

1.3術后處理 術后抗生素治療24～48h，引流管術后24～48h拔除，術后鉸鏈支具固定，術后第2d即可進行膝關節非負重屈伸功能鍛煉，術后每個月X拍片復查，根據骨折類型、術后骨折的穩定性、有無骨質疏松以及骨折愈合情況決定何時部分或完全負重。

2結果

2.1術后觀察切口愈合、關節活動度，骨折愈合及關節疼痛，有無僵直、創傷性關節炎等并發癥，對其近期及遠期并發癥進行記錄統計，本組手術治療31例患者，均獲得隨訪，隨診8個月～18個月，平均12.6個月，傷口均一期愈合，無切口感染，

2.2結果所有病例均獲得隨訪，隨訪8～18月，平均12.6月，骨折均愈合，未見關節內感染、骨折不愈合等并發癥，按HSS評分表評估膝關節功能，優24例、良4例、中2例，差1例，優良率92.8%，按照Lysholm膝關節評分標準，術后復查31例患者術后1年評分平均93分（84～96分），膝關節活動度平均126°（116°～135°），獲得主動屈膝90°時間平均為18d（13～34d），無膝關節僵直發生。

3討論

膝關節內骨折在膝部疾病中是比較常見的，由于它累積關節，使機體活動受限，所以對它的治療就比較關注[1]。治療膝關節內骨折的目的在于恢復其解剖結構，堅強固定[2]，最大程度地保護軟組織。

傳統的切開復位內固定方式，需要切開關節囊，廣泛剝離軟組織和骨膜，術中創傷大，出血量多，不能對關節內的其他損傷即使處理，而且這種方式導致切口感染、關節內血腫等并發癥的發生率大大增加，從而失去了早期鍛煉的最好時機，進而嚴重影響著患者的生活質量。關節鏡輔助下完成膝關節內骨折復位與固定具有明顯的優點[3]，這種方式更為全面、細致，對關節內的其它結構的損傷能在不加重創傷的基礎上進行清創、修復及半月板部分切除等手術[4]。關節鏡對骨折塊和關節面復位情況的監測也比傳統方式更為直接，而且其操作精細程度遠較關節切開時高。

關節鏡手術傷口小，不剝離骨膜，骨折愈合快，是關節內骨折治療的理想選擇。但并不是此類骨折都可選擇關節鏡治療。膝關節鏡手術適用于：①機械性膝關節內擾亂，包括半月板全切或部分切除、關節內游離體摘除、關節內異物取出、關節軟骨損傷磨削術等；②膝關節前方疼痛（anterior knee pain），包括滑膜皺襞切開術、髕骨軟化切削術、脂肪墊肥厚切除等；③滑膜病變，包括滑膜活檢、滑膜切除、膝關節內粘連分離；④韌帶損傷前、后\"十\"字韌帶重建，\"十\"字韌帶殘端切除；⑤退行性關節炎，包括關節清理[5，6]。

綜上所述，將關節鏡技術與開放內固定技術有機的、緊密結合起來用于膝關節內骨折的治療，具有傷口小、血運損傷少、骨折愈合快、關節功能恢復快的優點，嚴格選擇適應癥，可取的良好的治療效果。

參考文獻：

[1]王琦，蔣篧. 關節鏡下治療老年脛骨外側平臺骨折[J].上海第二醫科大學學報，2013，22（5）：248-250.

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[4]王韶峰，張洪飛，唐建德，等.關節鏡下閉合復位內固定治療髕骨骨折的近期療效.中國骨與關節損傷雜志，2012，22（10）：11.

[5]劉宇，孫振中，顧三軍，等.關節鏡下經皮空心螺釘結合鋼絲環扎與切開復位治療髕骨骨折的療效比較.中國修復重建外科雜志，2011，8（8）：791-792.

[6]王韶峰，張洪飛，唐建德，等.關節鏡輔助下閉合復位內固定治療髕骨骨折的近期療效.中華關節外科雜志，2010，24（1）：14-15.

編輯/許言