臨床上基于柯氏音法和振蕩法測血壓的可靠性分析

血壓是人體一種基本生命指征，是十分重要的臨床指標(biāo)。患者的收縮壓和舒張壓的數(shù)值是臨床各專業(yè)科室對患者進(jìn)行診斷治療時(shí)都要用到的基本依據(jù)。對于血壓這樣一個(gè)如此重要的指標(biāo)，部分臨床醫(yī)護(hù)工作者在臨床測量上卻客觀存在著種種非正確的認(rèn)識和非規(guī)范的操作，這些都對臨床診斷治療帶來影響，甚至為醫(yī)患糾紛埋下隱患。

1 常見的血壓測量方法

由于血壓測量的重要性，大量的科學(xué)工作者對血壓測量方法進(jìn)行了廣泛的研究和探索，提出了許多血壓測量方法，最常見的是兩種，即\"柯氏音法\"和\"示波法\"。

2 \"柯氏音法\"的歷史由來

200多年前，有人首先發(fā)現(xiàn)馬有血壓。當(dāng)從上方刺破馬的動(dòng)脈，馬血會(huì)向高處噴射，噴射的高度當(dāng)時(shí)稱為\"血高\(yùn)"，表明馬的血液內(nèi)有高于大氣壓的壓力。推馬及人，人體血液肯定也有壓力。俄國學(xué)者柯洛特柯夫 （Korotokoff） 發(fā)現(xiàn)，用臂帶綁扎上臂并加壓，將肱動(dòng)脈血管壓癟，然后再減壓，隨著外壓力的降低，從臂帶內(nèi)的聽診器中可以聽到血流重新沖開血管后發(fā)出與脈搏同步的摩擦、沖擊音。1905 年，柯氏報(bào)告了他的這一發(fā)現(xiàn)。由于這一發(fā)現(xiàn)的重要性，以后即命名這種摩擦、沖擊音為柯氏音。

1905 年，柯氏報(bào)告了他所發(fā)現(xiàn)的柯氏音，描述了柯氏音可以分為五期（也稱時(shí)相），即彈響音、雜音、拍擊音、捂音和消失音的共同性特點(diǎn)。他提出，把能聽到的彈響音第一聲時(shí)對應(yīng)的外壓力作為收縮壓，與心臟收縮在肱動(dòng)脈內(nèi)形成的最高血液內(nèi)壓力相當(dāng)；消失音（兒童取拍擊音向捂音轉(zhuǎn)變時(shí)的\"變音\"）時(shí)記為舒張壓，與心臟舒張?jiān)陔艅?dòng)脈內(nèi)形成的最低血液內(nèi)壓力相當(dāng)。顯然，這既規(guī)定了醫(yī)學(xué)血壓的計(jì)量方法，又規(guī)定了血壓的測量方法。這個(gè)方法很快被當(dāng)時(shí)的國際組織所接受，稱為柯氏音法。從那以后，并且直到現(xiàn)在，柯氏音法一直是世界醫(yī)學(xué)唯一公認(rèn)的血壓規(guī)定計(jì)量方法和規(guī)定測量方法。

采用柯氏音法原理的水銀血壓計(jì)一直以來是臨床測量血壓所采用的標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)，其準(zhǔn)確性毋庸置疑。但使用水銀血壓計(jì)進(jìn)行血壓測量，有其完整的規(guī)范的操作要求。在水銀血壓計(jì)的使用過程中，準(zhǔn)確判讀柯氏音是關(guān)鍵，而柯氏音的準(zhǔn)確判讀需要受過一定的訓(xùn)練，不容易為普通群眾掌握。采用示波法原理的電子血壓計(jì)使用簡單。但是，示波法原理的電子血壓計(jì)，其準(zhǔn)確性問題一直爭論不休。

目前，世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的臨床上測量血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法是\"柯氏音法\"。\"柯氏音法\"是1905年俄國醫(yī)生korotkoff提出來的一種無創(chuàng)測量血壓的方法，屬于間接測量人體血壓的方法。該方法至今經(jīng)過上百年的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐，由于其測量的可靠性、確定性和可操作性，被普遍采納使用，成為臨床上測量血壓的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"。

3 傳統(tǒng)的電子血壓計(jì)到底準(zhǔn)不準(zhǔn)

采用示波法原理的電子血壓計(jì)到底準(zhǔn)不準(zhǔn)？要想對這個(gè)問題有正確的判斷，先要分析示波法原理。示波法需要用袖帶阻斷動(dòng)脈血流，在放氣過程中檢測袖帶內(nèi)的氣體壓力振蕩波。壓力振蕩波起源于血管壁的搏動(dòng)，當(dāng)袖帶內(nèi)靜壓大于收縮壓時(shí)，動(dòng)脈關(guān)閉，袖帶內(nèi)因近端脈搏的沖擊而出現(xiàn)細(xì)小的振蕩波；當(dāng)靜壓小于收縮壓時(shí)，波幅增大，靜壓等于平均動(dòng)脈壓時(shí)，動(dòng)脈管壁處于去負(fù)荷狀態(tài)，波幅達(dá)到最大；靜壓小于平均動(dòng)脈壓時(shí)波幅逐漸減小；靜壓小于舒張壓以后，動(dòng)脈管壁在舒張期已充分?jǐn)U張，管壁剛性增加，而波幅維持較小的水平。放氣過程中連續(xù)記錄的振蕩波中的脈動(dòng)成分呈現(xiàn)近似拋物線的包絡(luò)，示波法的關(guān)鍵在于找到充放氣脈動(dòng)壓力波的包絡(luò)及其與動(dòng)脈血壓之間的關(guān)系[1-4]。

是袖帶在放氣過程中，袖帶內(nèi)氣體產(chǎn)生的振蕩波的最大幅度，然后通過一定的換算關(guān)系換算出收縮壓和舒張壓。示波法原理的核心是振蕩波的最大幅值與血壓的換算關(guān)系的算法，是基于一種統(tǒng)計(jì)學(xué)的規(guī)律。目前用于醫(yī)院心電監(jiān)護(hù)儀上的測量血壓算法和部分市場上比較高檔電子血壓表的測血壓的算法最早的依據(jù)是日本東京大學(xué)1992年根據(jù)當(dāng)時(shí)大部分亞洲人種測血壓數(shù)值的一種統(tǒng)計(jì)，后來隨著人們生活水平的改善和不同的個(gè)體素質(zhì)，東京大學(xué)于2002年、2005年、2008年前后3次對軟件又重新進(jìn)行了演算和升級。由于血壓的個(gè)體值相互之間差異很大，比如收縮壓，有的人可能是90mmHg或者更低，有的人可能是180mmHg甚至更高。因此，應(yīng)用示波法這樣一種基于統(tǒng)計(jì)規(guī)律的算法來計(jì)算血壓值，勢必會(huì)出現(xiàn)這樣一種結(jié)果：對于血壓變化規(guī)律接近統(tǒng)計(jì)規(guī)律的個(gè)體，其測量的結(jié)果相對比較準(zhǔn)確；相反，對于個(gè)體血壓變化與統(tǒng)計(jì)規(guī)律有顯著差異的個(gè)體，其測量結(jié)果偏差就會(huì)較大。這也就是為什么有的人說示波法電子血壓計(jì)測量結(jié)果比較準(zhǔn)確，有的人說不準(zhǔn)確的原因所在了。因此，它只能是能夠準(zhǔn)確反映出24h血壓變換的趨勢，而不是可靠的數(shù)值。

從這個(gè)意義上看，示波法的價(jià)值更在于其血壓普查及監(jiān)測的意義。對于大規(guī)模人群而言，應(yīng)用簡單的示波法電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓監(jiān)測，對于提高民眾的保健水平還有積極意義的。但是如果是應(yīng)用于臨床診斷和治療，原則上是不允許的。因?yàn)獒t(yī)護(hù)工作者不可能事先知道被測個(gè)體的血壓值是否符合示波法的統(tǒng)計(jì)規(guī)律，哪怕只有1%甚至1‰的被測個(gè)體沒有被測準(zhǔn)，對于臨床診治而言，其后果都可能是可怕的。對此，國家主管部門有嚴(yán)格的把關(guān)，至今為止還沒有示波法的電子血壓計(jì)被批準(zhǔn)允許臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]李秀忠. 常用醫(yī)療器械原理與維修[M].北京：機(jī)械工業(yè)出版社， 2002：287-299.

[2]甄斌，周永進(jìn)，王素品. 被測血壓測量的實(shí)現(xiàn)與討論[J].生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2001，（12）：20.

[3]姚翔.基于示波法的無創(chuàng)血壓測量[J].中國醫(yī)學(xué)設(shè)備，2007，（7）：24-25.

[4]鄧親.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器設(shè)計(jì)原理[M].科學(xué)出版社，2007：159-160.編輯/哈濤