紫癜性腎炎的診斷及中醫治療策略

摘要：本文對紫癜性腎炎的診斷及中醫名家的診療進行綜述，并淺析筆者的看法，以便臨床早期對紫癜性腎炎的診斷及治療，提高紫癜性腎炎患者的生活質量。

關鍵詞：紫癜性腎炎；診斷標準；中醫治療

過敏性紫癜（HSP）是一種急性小血管炎，臨床特征是非血小板減少性紫癜性皮疹、非損傷性關節炎、消化道癥狀以及腎炎[1]。它是兒科最常見的繼發性腎小球疾病，也是慢性腎衰竭的主要原因。本病多見于兒童及青少年，以3～14歲多見。多起病急，50%～90%患兒病前1～3 w存在上呼吸道感染史。是一種常見的免疫系統疾病。過敏性紫癜性腎炎（HSPN）是繼發于過敏性紫癜（HSP）的腎臟損害。祖國醫學無紫癜性腎炎的診斷，根據其臨床表現，散見于中醫\"發斑\"、\" 肌衄\"、\" 紫斑\"、\" 血尿\"、\" 水腫\"、\" 便血\"、\" 鼻衄\" 等范疇。

1國內紫癜性腎炎診斷進展

2000年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定中華醫學會兒科學分會腎臟病學組在珠海會議制定紫癜性腎炎的診斷標準，即只要在過敏性紫癜病程中（多數在6個月內），出現血尿和（或）蛋白尿即可確診紫癜性腎炎[2]。近年來，隨著尿微量蛋白檢測的廣泛應用，學者發現尿微量白蛋白能夠敏感的反應紫癜性腎炎早期的腎小管受損情況[3]。對過敏性紫癜患者的回顧性分析亦發現，尿微量白蛋白可早期提示腎臟損害。2008年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組按照循證醫學的原則制定了HSPN的診治循證指南（試行）[4]。即將紫癜性腎炎的診斷標準修改為：在過敏性紫癜病程6個月內，出現血尿和（或）蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的診斷標準分別為：①血尿：肉眼血尿或鏡下血尿；②蛋白尿：滿足以下任一項者：？訩1 w內3次尿常規蛋白陽性；？訪24 h尿蛋白定量>150 mg/L；？訫1 w內3次尿微量白蛋白高于正常值高限。同時該指南對過敏性紫癜發病6個月后或更長時間發生腎臟損傷的患者，提出應爭取進行腎活檢，如為IgA系膜區沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，則亦應診斷為紫癜性腎炎。新指南對紫癜性腎炎的診斷、分型更細化、全面，并提出檢測尿微量白蛋白，涉及了腎穿刺病檢以明確診斷。總之，目前紫癜性腎炎的診斷主要根據尿蛋白尿、血尿，但其不能完全作為診斷其金標準，故人們需尋找其他可以早期預測腎臟損害的臨床和實驗室指標。

2中醫對紫癜性腎炎的認識

近年來中醫藥在治療紫癜性腎炎方面取得了較好療效，對于輕型患者，單純中藥即能奏效，而對于病變程度較重的患者，中醫藥在協同提高治療效果、拮抗激素和免疫抑制劑副作用，以及減少復發等方面也表現出自己獨特的優勢。中醫認為本病是一個本虛標實，虛實夾雜的疾病，其發病以正氣虛弱為內因，尤以脾腎氣損虧虛為主，外因以感受外邪（風、濕、熱）為主，瘀血貫穿于整個病程。主要病機為正氣虛弱，感受外邪，入里化熱，絡傷血瘀，瘀熱互結，從而導致斑疹、血尿、蛋白尿等癥狀。

3中醫名家研究治療紫癜性腎炎的策略

由于目前臨床上主要用于治療紫癜性腎炎為激素及免疫抑制劑，由于存在較大的副作用，不易被患者所接受，并且在治療上也存在爭議。我們期待利用中藥的綜合調理、雙相調節等優勢來改善遠期預后。

名老中醫在治病中積累的豐富經驗非常值得深入的研究，并從中篩選出某些有效的治法和藥物。名中醫吳康衡教授[5]認為濕熱應是本病的主要病因，過敏性紫癜的病因以濕熱毒為多，病位以脾胃為主，病機以脾胃濕熱、絡傷血溢、血溢瘀滯、氣滯血瘀為主要病理環節的新見解。強調病初多以風熱內擾為先，治療以疏風清熱、散瘀止血為主。常用藥物白鮮皮、地膚子、蟬蛻、漏蘆根、蒼耳子、秦艽、石膏、梔子、藿香、砂仁、檀香、丹參、赤芍等。丁櫻[6]將本病分為急性期和恢復期，急性期以清熱為主，恢復期以養陰為主，活血化瘀貫穿始末。以生地黃、水牛角粉、知母、當歸、旱蓮草、生蒲黃、虎杖、三七、甘草等組成基本方劑，并在此基礎上分證加減。血熱妄行者重用水牛角粉，并加山梔、黃芩、白茅根等；陰虛內熱可去水牛角粉，加山茱萸、枸杞子、黃柏、五味子等以養陰清熱心煩失眠者加夜交藤、酸棗仁；氣陰兩虛者加黃芪、黨參、澤瀉、山茱萸等氣陰雙補；脾不統血者上方去滋陰清熱之品加黨參、白術、茯苓、菟絲子等健脾補腎之品。郭恩綿[7]將本病分為初、中后兩期，紫癜性腎炎主要由風熱濕毒外侵，熱毒內蘊，血溢脈外所致，病機關鍵在于熱壅血瘀，病至后期則傷及氣血臟腑，尤其以脾腎虧虛為主；而本病也多因素體稟賦不足，脾腎虧虛使外邪乘虛而入。確立補益脾腎，活血清熱的治療原則。治療常用黃芪、白術補氣健脾，白花蛇舌草、連翹、半邊蓮、土茯苓、牛蒡子清熱解毒；生地黃、紫草、茜草涼血活血止血；何首烏、當歸補血活血。并隨證加減：尿血明顯者酌加蒲黃炭、仙鶴草、小薊等；腰痛甚者酌加杜仲、寄生、狗脊等，五心煩熱陰虛明顯者酌加丹皮、女貞子、旱蓮草等。

4展望

中醫治療紫癜性腎病日益引起人們的重視，諸多醫家在理論、臨床和實驗等方面進行了廣泛深入的研究。雖然激素及免疫抑制劑對本病有明顯效果，但由于其嚴重不良反應限制了期在臨床中的應用，中藥治療在且在拮抗激素的副作用、提高療效、減少紫癜腎復發等方面表現出色。但是由于目前缺乏大樣本多中心隨機對照臨床研究、缺乏失訪及對失訪數據的處理、沒有國際公認的療效評定標準及診斷標準等，其治療方法和療效得不到醫療界的廣泛認可。因此有必要系統和規范的評價中西醫結合治療紫癜性腎炎的進展，在臨床中采取更為優化的治療。

參考文獻：

[1]Kidney Disease.Improving Global Outcomes.KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis[J].Kidney Int，2012，（Suppl 2）：139-274.

[2]中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.紫癜性腎炎的診斷與治療（草案）[J].中華兒科雜志，2001，39（12）：748.

[3]雷曉燕，張宏，賽依帕，等.實驗室系列檢查指標在早期診斷過敏性紫癜腎損害的敏感度選擇[J].實用兒科臨床雜志，2003，18（1）：32-33.

[4]中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南（二），紫斑性腎炎的診治循證指南（試行）[J].中華兒科雜志，2009，47（12）：1911-913.

[5]吳康衡教授中西醫結合學術思想與實踐--治療紫癜性腎炎的臨床經驗[A].第二十次全國中醫腎病學術會議論文集[C].2008.

[6]丁櫻教授治療，過敏性紫癜性腎炎經驗介紹[A].中華中醫藥學會兒科分會第二十七屆全國中醫兒科學術研討會暨世界中醫藥學會聯合會第二屆中醫兒科國際學術交流大會論文集[C].2010.

[7]周薇，等.郭恩綿教授中醫治療腎臟疾病的用藥經驗[J].中華中醫藥學刊，2007，25（4）.

編輯/張燕