快速康復外科在老年結直腸癌手術護理中的研究

摘要：快速康復外科（FTS）在臨床的應用研究較多，大量研究證明其安全性、有效性，能縮短住院時間、降低醫療費用，加速康復。FTS應用于臨床最為成功的領域是結腸切除，但對于老年患者因其特殊性，如何加速老年患者術后快速康復這一問題，值得進一步研究，并探討老年結直腸癌患者術后FTS的護理模式的轉變。

關鍵詞：快速康復外科；老年結直腸癌；護理

快速康復外科（FTS）是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發癥，加速患者術后的康復，其內容包括：①術前患者教育；②更好的麻醉、止痛及外科技術以減少手術應激、疼痛及不適反應；③強化術后康復治療，包括早期下床活動及早期腸內營養[1]。指出FTS理念無固定的模式，需要結合臨床特點、具體情況，采取安全、可行的護理措施。本文就FTS理念應用于老年結直腸癌手術的術前、術中、術后各項護理進行綜述。

1 術前FTS的護理

1.1術前心理護理與健康教育 手術患者常伴有恐懼、緊張、焦慮等情緒，FTS理念認為，適當的心理護理對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者的恢復[2]。另外老年惡性腫瘤患者常存在不同程度的營養不良和免疫功能下降或伴有各種基礎疾病等因素，均可影響術后康復時間。護士應根據其心理狀態、文化程度、疾病特點介紹手術的相關知識，多與患者溝通，鼓勵、安慰并向患者及家屬解釋FTS與傳統的手術不同，如不需要長時間禁食，術前口服含糖飲料，不清潔灌腸，早期進食，比傳統手術可提前出院等。

1.2術前飲食 傳統的擇期手術成人術前禁食12h、禁飲4h，禁食目的是防止麻醉食物反流發生呼吸道梗阻及吸入性肺炎。但在正常情況下，胃排空時間固體食物為6h，液體為2h。1999年美國麻醉醫師協會（the American Society of An-esthesiologists，ASA）重新修訂了術前禁食指南，規定任何年齡患者術前2h可進不含酒精、含少許糖的透明液體，與傳統禁食相比，術前2h禁飲無不良反應，且惡心、嘔吐發生率較低[3]。FTS理念術前6～8h禁食不禁飲，即術前晚和術前2h口服10%GS溶液，避免術前長時間禁食引起低血糖反應，又可增加老年患者的舒適度及手術耐受力。降低術后胰島素抵抗發生率[4]，改善免疫功能。

1.3腸道準備 一直以來，人們認為腸道內容物與吻合口相關，為減少吻合口瘺、感染的發生，應常規采取腸道準備。傳統的腸道準備措施包括[5-7]：口服腸道抗生素、機械性灌腸及洗腸、嚴格的流質飲食等。但是這種做法并沒有詢證醫學的證據，只是根據臨床觀察、專家意見的基礎形成的。大量研究文獻發現[8]，這些措施不但沒有益處，反而還會增加發生吻合口瘺的機率，機械性腸道準備可能加重術前患者水、電解質紊亂。但是FTS認為不實施機械性腸道準備，或是僅在術前一天口服腸道緩瀉劑（和爽），不需要嚴格禁食。

1.4術前不常規留置鼻胃管 傳統的術前放置鼻胃管是防止麻醉、術中誤吸的發生，術后胃腸減壓改善腹脹，降低吻合口張力，需胃腸功能恢復后才拔除鼻胃管，開始進流質飲食。但是有關研究顯示[9]，腹部手術后腸麻痹屬于正常的短暫過程，腹部手術后6h小腸可恢復正常蠕動，術后早期小腸內液體便可開始被重吸收，術后24h胃蠕動也恢復正常。因此，胃腸減壓并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力，還可能增加置胃管帶來的咽部不適，胃管長期刺激壓迫咽部還可能導致咽喉炎，延誤經口進食的時間。現階段，這一用法已經得到了歐洲、澳大利亞等臨床外科醫生的普遍認可[10]。

2 術中FTS的護理

2.1術中保持正常體溫 由于老人對外界寒冷環境的抵抗能力低，而手術室室溫多較低，老年患者更容易處于低體溫現象，FTS認為低溫環境及術后的復溫過程可能影響凝血機制以及白細胞功能，并可增加心血管負擔、增加機體分解代謝、增加術后切口感染率[11-12]，不利于術后康復。由此應注重保溫措施，術中體溫保持在36℃左右，可采用保暖床墊，加熱靜脈輸液液體、腹腔沖洗液、吸入氣體或腹腔鏡手術使用的氣腹等都是預防術中低體溫的有效措施。

2.2術中避免過多輸液 傳統胃腸手術中多需大量補液以補充血容量，維持患者重要組織器官的血流灌注，但FTS理念中需對術中輸液量進行控制。這種控制以術前的非機械性腸道準備、術前腸內營養等術前準備措施為前提和基礎，減少術中補液量，從而降低術中補液量過多造成的胃腸功能減退及術后恢復緩慢[13]，避免輸注過多含鈉液體，并以晶體液輸入量在0.5～1.0L為宜。因此，按照患者的實際情況給予個體化補液可作為現代快速康復外科的一項重要內容。

3 術后FTS的護理

3.1術后止痛 良好的鎮痛可以降低手術創傷引起疼痛等應激反應，利于患者早期活動和早期進食，減少心、肺、凝血等多器官系統并發癥的發生[14]。FTS采用多模式的止痛方法，術中持續硬膜外止痛（TE）、患者自控止痛（PCA）及使用非阿片類止痛藥等止痛，避免阿片類止痛藥對呼吸、咳嗽反射及腸蠕動的抑制，有效的止痛能增加患者的舒適度，利于患者休息、體力恢復及快速康復。

3.2引流管及導尿管的應用 胃腸手術一經出現吻合口瘺，應該置放引流管予引流[15]，但是有關是否必須置放預防性引流還存在爭議。FTS不采取常規置放引流管，因為還沒有充足的證據說明常規置引流管能夠預防吻合口瘺及其他并發癥的發生。雖然臨床上吻合口瘺的發生并不常見[16-18]，但是一經出現，如果沒有有效的引流，處理解決變得比較被動。此外，引流管可能對防治吻合口瘺沒有益處，但至少能夠觀察術后患者早期是否出現腹腔、盆腔膿腫以及出血等現象。因此，現階段對去掉引流管持有慎重態度，可在術后的1～2d拔除引流管。長期置放導尿管不但會引發泌尿系統感染，還會對患者早期下床活動產生不利影響。一般術后24h拔除導尿管，對于老年患者可視具體情況，需鍛煉膀胱功能后方可拔除，而低位直腸經腹會陰聯合切除術后患者尿管留置時間也不應超過1w。各類導管的長期使用不但會增加發生并發癥的風險，而且明顯地影響患者術后的活動。有關研究顯示[19]，早期拔除導尿管，可有效降低泌尿系感染。

3.3早期腸內營養與活動 研究表明[20-22]，早期腸內營養可以為胃腸粘膜提供充足的營養物質，有助于胃腸激素的分泌，進而對胃腸粘膜屏障功能起到保護作用，降低內毒素、細菌移位造成高代謝反應及并發癥，而且有助于胃腸功能的恢復。對老年結腸癌術后患者進行早期腸內營養，有助于改善其全身營養狀況，增加機體免疫力，促進吻合口愈合，防止腸瘺的發生，利于術后康復[23]。術后24h無腹脹、惡心、嘔吐等情況出現時可少量飲水或進流質。術后早期活動有利于防止肌肉萎縮、改善肺功能和防止下肢深靜脈血栓形成，多鼓勵患者手術當天即行床上適當活動，術后第1d，下床活動可根據老人具體情況，必要時協同家屬制訂活動計劃進行鍛煉，循序漸進，幫助其盡早下床活動。

4 小結

目前FTS已經逐漸成為胃腸道外科的一個發展方向[24-25]，FTS護理則是根據詢證醫學證據通過各種有效護理措施的組合，以利于加速患者的康復，為外科手術治療提供了更優質、更有效的臨床護理服務以及保證預后的良好。回顧文獻[26]，發現FTS研究大多數將有基礎疾病的病例排除在外，主要適用于無器官功能障礙，無嚴重營養不良的擇期手術患者。因此對于老年患者應根據其具體情況、特點實施安全可行的護理措施，這對護理人員提出了更高的要求，即要給予患者更多的人性化護理，又不斷地學習新的醫學研究成果，具備更全面的理論知識和技術水平，更新理念，才能達到快速康復目的。

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