32例支氣管結核臨床分析

摘要：目的 分析支氣管結核臨床特征，總結診斷經驗。方法 對32例支氣管結核患者臨床資料進行回顧性分析。結果 平均年齡（43.1±11.3）歲，自覺癥狀時間平均（4.1±3.0）個月；患者均有咳嗽，以咳痰、自覺發熱為主要癥狀，或見胸悶；聽診多見肺部濕啰音、肺部干啰音、呼吸時左肺低音、部分無異常；胸部X線片多正常或見肺部浸潤影，少數見肺紋理增粗或硬結、條索性病灶影；HRCT以滲出性改變為主，或有支氣管壁增厚或不規則狹窄、肺腔內見空洞影、支氣管鈣化、肺門淋巴腫大；支氣管鏡下，多見單支氣管、多病灶損害，可合并氣管損傷、狹窄；電鏡下多見潰瘍壞死，或見肉芽增殖；結核桿菌檢查多為陰性，病理活檢均見類上皮細胞，多見肉芽增生、干酪樣壞死，或見聚集與結節樣。結論 支氣管結核自覺癥狀多在1年以內，臨床癥狀不典型，應用X線、CT，易誤診為肺性、氣管性疾病，肺結核菌檢驗多為陰性，以支氣管鏡行病原菌與病理學檢查可提高診斷符合率。

關鍵詞：支氣管結核；臨床特征；癥狀

支氣管結核（Endobronchial Tuberculosis，EBTB）是一種較少見的結核病，早期多無典型臨床表現，但隨著病情的進展，可侵及肌層、軟骨，致支氣管、氣管管壁增厚、狹窄，繼發肺不張等呼吸系統相關并發癥，嚴重影響患者呼吸功能[1]。EBTB在起病之初，多呈自限性，癥狀不典型，診斷難度較大，誤診、漏診幾率較高，進而延誤治療時機。本次研究對EBTB臨床表現特點進行探討，總結診斷經驗。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年7月～2013年12月共收治確診EBTB患者32例，其中男20例、女12例，年齡23～78歲，平均（43.1±11.3）歲；自覺有明顯臨床癥狀1w～15個月，平均（4.1±3.0）個月。所有患者初診擬診均失誤，誤診為肺炎18例、肺癌7例、支氣管哮喘7例。納入標準：①臨床資料均完整；②經明確診斷。

1.2方法 對32例確診EBTB患者臨床資料進行回顧性分析，調取相關病歷資料，統計患者性別、年齡、病程、臨床表現與相關檢查結果。分析誤診原因，總結診斷要點。

2結果

2.1 臨床表現 癥狀：①咳嗽32例（100.00%），其中刺激性咳嗽22例（68.75%）、咳痰17例（53.13%）、咳血5例（15.63%）。自覺發熱15例（46.88%）、實測發熱18例（56.25%）。胸悶10例（31.25%）、喘鳴6例（18.75%）；②潮熱2例（6.25%）、盜汗1例（3.13%）、消瘦乏力1例（3.13%）。體檢：①肺部濕啰音11例（34.38%）、肺部干啰音7例（21.88%）、呼吸時左肺低音8例（25.00%）、無異常6例（18.75%）。病史：①均無明顯結核桿菌接觸史，亦無家族結核史；②均未應用激素治療史，未罹患免疫系統功能障礙疾病。

2.2 影像學表現 胸部X線片：正常15例（46.88%）、肺部浸潤影13例（40.63%）、肺紋理增粗6例（18.75%）、硬結或條索性病灶影4例（12.50%），胸腔積液2例（6.25%）、肺門增大肺擴張征象2例（6.25%）。HRCT：滲出性改變17例（53.13%），支氣管壁增厚或不規則狹窄5例（15.63%），肺腔內見空洞影3例（9.38%），支氣管鈣化影5例（15.63%），肺門淋巴腫大4例（12.50%），未見異常7例（21.88%）。

2.3 支氣管鏡表現 病變部位：①侵犯單支氣管30例（93.75%），其中左側15例（50.00%，15/30）、右側15例（50.00%，15/30），雙側2例（6.25%）；②多病灶損害25例（78.13%），同側23例（92.00%，23/25），雙側2例（8.00%，2/25）；③合并氣管損傷16例（50.00%），管腔狹窄20例（62.50%）。電鏡下表現，參照國內外相關文獻，分為5個類型：①Ⅰ型，炎癥浸潤型，3例（9.38%）；②Ⅱ型，潰瘍壞死型14例（43.75%）；③Ⅲ型，肉芽增殖型9例（28.13%）；④Ⅳ型，瘢痕狹窄型3例（9.38%）；⑤Ⅴ型，管壁軟化型3例（9.38%）。病理學檢查與病原菌培養：①擬診時，結核桿菌檢查陰性，支氣管鏡下取組織樣本，送檢10例陽性（31.25%）；②送病理活檢，見類上皮細胞32例（100.00%），其中聚集與結節樣7例（21.88%）、肉芽類增生16例（50.00%）；有干酪樣壞死14例（43.75%）。

3討論

EBTB是少見的發生于氣管、支氣管的結核病，結核桿菌感染與患者免疫能力與所處環境有關，故以往EBTB多見于青年人群，近年來，隨著社會環境的變化，老年人EBTB發病率有所上升[2]。本組患者平均年齡（43.1±11.3）歲，但因納入病例較少，不具備代表性，年齡僅可作為EBTB診斷參考指標。

EBTB是一種呼吸系統感染性疾病，但起病之初，病情多呈自限性，本組患者自覺有臨床表現持續時間平均（4.1±3.0）個月，少見消瘦乏力、盜汗等結核病典型癥狀，多以咳嗽、咳痰、發熱、胸悶等原因就診，醫院擬診首先考慮的便是支氣管炎等常見呼吸道疾病，這也是致EBTB誤診主要原因。EBTB多見自覺低熱、刺激性咳嗽、少許白痰，與支氣管哮喘、支氣管炎等疾病較類似。經驗豐富的醫師可據支氣管哮喘、支氣管炎突出表現，進行鑒別，提高擬診符合率。

影像學與內鏡檢查是診斷呼吸道疾病重要方法，本次研究中，患者均經胸部X線、HRCT、支氣管鏡診斷，實際上，對于多數早期TNTB患者而言，HRCT、支氣管鏡初次診斷應用率較低。初次診斷是否應用HRCT、支氣管鏡，與胸部X線診斷結果密切相關，本次研究中胸部X片正常者15例，初診時均未再接受其它影像學與病理學診斷。對于胸部X線片正常者，醫師多結合查體時肺部表現，擬診為支氣管炎、哮喘等病。部分患者胸X線片，見條索狀病灶影、胸腔積液等征象，醫師多擬診為肺癌、重癥肺炎、肺結核等肺部惡性疾病，后應用HRCT或支氣管，明確支氣管狹窄、增厚、鈣化等表現，此時才考慮支氣管惡性病變。HRCT單獨診斷EBTB效用較低，多見滲出性改變、支氣管狹窄或增粗，少數可見鈣化、肺門淋巴結腫大、肺腔內空洞影，被誤診為肺部惡性疾病侵及支氣管的幾率較高。

支氣管鏡檢查是診斷TBTB最可靠的手段之一，目前EBTB鏡下分型尚無統一標準，本次研究參照國內外相關文獻，將鏡下EBTB分為5個類型，其中潰瘍壞死型、肉芽增殖型作為常見，這與結核桿菌侵襲不無關系，受侵襲組織發生潰瘍壞死、氣道受損傷進而促肉芽生殖[2]。

盲目相信結核桿菌檢測結果，是致EBTB誤診、漏診的主要原因，電鏡下取組織活檢一定程度上可提高結核桿菌檢出率，但效果仍不理想。

參考文獻：

[1]周傳毅.支氣管結核110例臨床分析[J].中國內鏡雜志，2012，18（12）：1328-1329.

[2]崔海燕，沙巍.支氣管結核136例臨床分析[J].同濟大學學報，2009，30（5）：115-116.

編輯/王海靜