急性心肌梗死的溶栓治療

摘要：急性心肌梗塞，發(fā)病突然，病情危重，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有心臟介入治療（支架）的情況下，挽救瀕死的心肌，縮小梗死心肌面積，提高搶救成功率，為以后轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步有效的治療（心臟介入術(shù)），在第一時(shí)間段，及時(shí)有效的溶栓治療，具有非常重要的意義，溶栓治療明顯提高心肌梗塞的搶救成功率，關(guān)鍵是具備溶栓治療的適應(yīng)證，明確診斷，邊搶救邊溶栓，必要時(shí)在院前救護(hù)車中進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗塞溶栓治療

中圖分類號：R542.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

1 急性心肌梗死的病理生理過程

在冠狀動脈硬化的基礎(chǔ)上，脂質(zhì)斑塊出現(xiàn)裂隙、潰瘍，導(dǎo)致斑塊結(jié)構(gòu)急劇變化，加之斑塊破裂時(shí)，由5-羥色胺和血栓素A2介導(dǎo)的血小板依賴性和凝血酶依賴性血管收縮，血管內(nèi)皮功能嚴(yán)重受損，最終導(dǎo)致固定、持久的血栓形成而相關(guān)動脈無足夠側(cè)枝循環(huán)建立，使心肌灌注突然中斷從而出現(xiàn)心肌壞死。近90%的ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）是急性血栓閉塞的結(jié)果。

2 溶栓療法的臨床意義

溶栓療法的目的是梗死血管早期（30～90min），完全（血流達(dá)TIM13級）及持續(xù)開放。此療法使急性心肌梗死的30d死亡率由25%～30%降低為7%～8%。出院后運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量得到改善，據(jù)研究報(bào)道，接受溶栓治療的患者，短期存活率提高得到益處可維持1～10年以上[1]。對基層醫(yī)院心梗的溶栓治療特別重要，目前心梗死亡率降低和溶栓治療是至關(guān)重要的，也反應(yīng)了該醫(yī)院總體業(yè)務(wù)素質(zhì)水平。

3 溶栓治療的適應(yīng)證

3.1兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mv，肢導(dǎo)≥O.lmv）或提示AMI病史伴右束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12h，年齡<75歲。對前壁心肌梗死，低血壓（收縮壓100次/min）的患者治療意義更大。

3.2 ST段增高，年齡≥75歲。對這類患者無論是否溶栓治療，死亡的危險(xiǎn)性很大，可挽救生命的10‰，因此慎重權(quán)衡利弊，使用溶栓療法。

3.3 ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸疼和廣泛ST段抬高的患者仍可考慮溶栓治療。

3.4溶栓治療的禁忌證

3.4.1高危心肌梗死就診時(shí)，收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，發(fā)生出血性卒中的危險(xiǎn)性增高。

3.4.2近期（2～4w），有活動性出血（月經(jīng)除外）。

3.4.3入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110 mmHg），或有嚴(yán)重的高血壓病史。

3.4.4近期有外傷史，特別是頭部外傷史，近期有外科大手術(shù)史，近期有不能壓迫部位的大血管穿刺病史。

3.4.5曾使用鏈激酶（5d～2年內(nèi)），尤其不能重復(fù)使用鏈激酶。

3.4.6妊娠。

3.4.7活動性消化性潰瘍。

4 不同臨床狀況對溶栓治療降低死亡率的影響

4.1溶栓時(shí)間窗 盡早溶栓至關(guān)重要，\"時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命\"。心梗發(fā)病后2～6h內(nèi)，溶栓治療時(shí)間每提前1h，死亡率降低1%，降低死亡率與溶栓時(shí)間成正相關(guān)系。溶栓越早，病死率越低，患者獲益越多，發(fā)病12～24h溶栓死亡率無明顯降低，溶栓時(shí)間窗定為起病后12h內(nèi)。

4.2年齡對溶栓治療意義的影響 年齡<55歲的患者溶栓治療死亡率下降26%，年齡>75歲的患者死亡率下降4%，PTCA條件的醫(yī)院應(yīng)首選PTCA。

4.3有糖尿病病史的患者 糖尿病病史發(fā)生心梗時(shí)，溶栓治療降低死亡率21%，無糖尿病患者心肌梗死溶栓治療降低15%，所以有糖尿病病史的心梗患者在溶栓治療中明顯受益。

4.4就診時(shí)的收宿壓低于100mmHg的患者溶栓治療后死亡率降18%，收縮壓大于或等于175mmHg的死亡率下降12%，可見就診時(shí)的血壓對死亡率影響很大。

5 急性心肌梗死溶栓治療的再通標(biāo)準(zhǔn)

5.1冠狀動脈造影 冠狀動脈造影是判斷溶栓治療后血管開通的金指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)的觀察時(shí)間應(yīng)為溶栓開始后90min，梗死相關(guān)動脈的血流灌注為II-III級判定為開通。現(xiàn)在一般更重視溶栓后60min相關(guān)梗死動脈的開通情況，梗死相關(guān)血管的早期開通可進(jìn)一步減少梗死面積，降低死亡率，梗死相關(guān)動脈的血流灌注（TIMI）的分級：0級表示無再灌或閉塞遠(yuǎn)端無血流；1級表示造影劑部分通過閉塞部位，但梗死區(qū)供血的冠狀動脈充盈小完全：2級表示造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入及清除較完全正常的冠狀動脈要慢；3級表示完全再灌注，造影劑能在冠狀動脈完全迅速充盈及清除。目前主張溶栓治療后使心肌水平得到再灌注。如果梗死相關(guān)動脈血流達(dá)到3級水平，患者的心肌水平未達(dá)到足夠的再灌注，可能的兩個(gè)主要因素是，微血管損傷和再灌注損傷。

5.2臨床評價(jià)的再通標(biāo)準(zhǔn) 在我們基層醫(yī)院，開展不了冠狀造影，臨床評價(jià)再通標(biāo)準(zhǔn)顯的尤為重要。

5.2.1溶栓開始后2h內(nèi)胸疼減輕或消失。

5.2.2開始給藥后2h內(nèi)心電圖ST段在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速下降≥50%。

5.2.3溶檢開始后2～3h內(nèi)，出現(xiàn)的再灌注心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出現(xiàn)的竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。

5.2.4酶峰前移現(xiàn)象 即心梗后有些心肌酶的峰值提前至距發(fā)病后14h內(nèi)出現(xiàn)。

具備任意兩條（1條和3條除外），可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)，胸疼和心電圖的變化可用于早期判斷冠脈開通情況，以決定下一步的治療措施。溶栓后早期ST段回落是預(yù)測再灌注強(qiáng)有力的指標(biāo)。

6 溶栓治療

目前我們基層醫(yī)院使用的是第一代溶栓藥物。

尿激酶（UK）是使用最多的溶栓劑，UK直接地激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期為14～20min，但是降解纖維蛋白原和凝血因子的作用可持續(xù)到12～24h，UK無抗原性，不引起過敏反應(yīng)。目前臨床劑量為150萬u左右于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000u，2次/d，一般使用90min，梗死相關(guān)動脈開通率為53%，TIMI3級為28.3%。

7 溶栓治療的并發(fā)癥

7.1過敏 大多數(shù)患者1年內(nèi)接觸過鏈球菌感染，會產(chǎn)生不同程度抗體介導(dǎo)的抗鏈激酶效應(yīng)，如果AMI患者在1年內(nèi)使用過鏈激酶不建議再用鏈激酶治療，以免發(fā)生過敏反應(yīng)。

7.2出血 是最常見的并發(fā)癥，多數(shù)出血量較少，70%發(fā)生血管穿刺部位，顱內(nèi)出血是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)測顱內(nèi)出血危險(xiǎn)的臨床因素有（高齡>65歲，低體重<70kg，就診時(shí)的血壓）一般認(rèn)為在臨床上顱內(nèi)出血發(fā)生率<1%可以接受，對溶栓治療的早期危險(xiǎn)因素可能是多方面的，包括心肌破裂危險(xiǎn)增加，致顱內(nèi)出血、心肌再灌不足引起的泵功能衰竭和心源性休克以及心肌再灌損傷等。

8 溶栓治療后的抗凝輔助治療

8.1抗血小板治療，灌狀動脈內(nèi)斑塊形成誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致心梗的主要原因，在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用，常用的抗向小板藥物。

8.1.1阿斯匹林，是通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使血栓素A2（TXA2）合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用，這種抑制是不可逆的，由于每日有新生的血小板產(chǎn)生，當(dāng)新生血小板占整體10%時(shí)，血小板功能可維持正常，所以需每日持續(xù)服藥，AMI急性期150～300mg，首次300mg嚼服。

8.1.2氯吡格雷，主要是抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，開始劑量250mg，2次/d，1～2w后改為250mg 1次/d維持。

8.2抗凝治療

8.2.1普通肝素 一般使用方法：先靜脈推注5000u沖擊量，繼之1000u/h維持靜脈滴注，靜脈肝素一般使用時(shí)間為48～72h，以后改用皮下注射7500u每12h次，用2～3d。

8.2.2低分子肝素，低分子肝素是普通肝素的一個(gè)片段，分子量4000～6500之間。從預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面優(yōu)于普通肝素，現(xiàn)在多主張使用低分子肝素抗凝治療。溶栓治療的替力主要在于縮短胸疼發(fā)作至到醫(yī)院和到達(dá)醫(yī)院至溶栓開始時(shí)間，對于運(yùn)送路途延遲將超過1h的患者可考慮院前溶栓，患者進(jìn)門至溶栓開始應(yīng)在30min內(nèi)完成。

9 討論

我科從1990年以來，統(tǒng)計(jì)救治108例患者，心肌梗塞ST段抬高患者進(jìn)行第一就診時(shí)間進(jìn)行溶栓治療，搶救成功率達(dá)95%以上。對基層醫(yī)療條件有限的情況下，搶救心梗的患者，最關(guān)鍵一步就是及時(shí)有效的溶栓治療，明顯地提升了梗塞的救治水平，提高了心內(nèi)科的整體水平，值得借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M]第6版.人民衛(wèi)生出版社，2003：293-294.

編輯/哈濤