高齡患者埋伏阻生智齒的拔除

摘要：目的 探討高齡，超高齡患者埋伏阻生智齒的拔除的方案設計，注意事項，并發癥的預防與處理。方法 在為我院收治的11例高齡患者埋伏阻生智齒的拔除患者。通過切開，翻瓣，增隙，去骨或分牙的方法拔除11例高齡患者的埋伏阻生智齒。結果 11例患者均獲得1期愈合，無1例斷根，干槽癥，皮下氣腫，臨牙損傷，頜骨動脈出血，下齒槽神經損傷，下頜骨骨折等并發癥。結論 經過術前檢查，阻力分析，手術方案設計，精確的操作，必要的術前用藥，良好的溝通，即使高齡超高齡患者均可順利拔除埋伏阻生智齒。

關鍵詞：智齒拔除；翻瓣去骨；埋伏阻生

下頜埋伏阻生由于存在冠，根，鄰牙阻力及其上方覆蓋的骨組織和齦片的阻力給拔除帶來了較大的困難，并使手術時間長，創傷大，出血多，術后水腫，張口困難。而老年人的阻生智齒常由于影響修復，局部長期炎性反應所致下頜骨骨髓炎，骨吸收，牙槽骨萎縮，冠周及頰部膿腫及瘺管，造成開口困難，顳頜關節功能障礙，所以即使高齡也必須拔除。但高齡患者由于骨鈣流失造成骨質變脆，易骨折，心肺功能下降，伴有血壓，血糖高，這也是手術醫師必須認真的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組11例患者，男7例，女4例?；灸挲g分布：60～69歲5例，70～79歲3例，80～85歲3例。阻生分型：近中阻生4例，水平阻生3例，垂直低位阻生2例，前下傾位1例，頰舌向1例。

1.2方法

1.2.1術前檢查 11例患者均拍攝的曲面斷層平片，以了解患者牙根形態，彎曲及根尖與下頜神經管的位置關系。4例患者由于存在炎癥反應，骨吸收陰影，或根尖與下頜管距離較近，同時做了CT三維重建，以便更直觀的觀察炎性骨吸收腔隙的大小及形態，根尖與神經管的關系，整體下頜骨吸收情況，對于心功能較差或體弱者同時做了心電圖，心電彩超檢查及活動耐量檢查。炎癥明顯的患者加做了血常規，出凝血時間的檢查，及請心內科醫師會診。

1.2.2麻醉 以含1：5～20萬單位腎上腺素的2%的利多卡因[1]做下齒槽神經，頰長神經，舌神經的常規傳導阻滯麻醉，并加入5mg地塞米松的上述麻藥做第三磨牙頰側及遠中的做局部浸潤麻醉[2]。

1.2.3阻力分析 對于患牙的冠阻力，根阻力，臨牙阻力以及牙外的軟組織的阻力，骨阻力要有全面地掌握[3]。

1.2.4切口及手術方法 切口均采用傳統的L型切口，即沿第二磨牙遠中中份向后切開，然后再沿其牙齦溝向頰側切開并延長切口至頰齦溝之前，要深達骨面，將粘骨膜全層切開。用骨膜分離器將軟組織瓣全層分離，使其充分暴露術野，以矩形去骨法在智齒頰舌側向遠中鑿開骨皮質，然后在末端橫向鑿骨使其鑿口相連，再用半圓鑿的弧面扣在智齒所覆蓋的骨質上進行贈隙，并向遠中掀開整塊骨片，并清理出切口。近中阻生者，往往經遠中增隙，使其有空間向遠中旋轉移位，便可脫離阻力點順利挺出。水平阻生者上述切口常需加以延長即所謂三角瓣法[4]，如上的翻瓣，去骨，但要繼續尋找阻力點，逐步將其鑿除便可將牙旋轉，挺出，但有些患牙近中部分位置較低且在第二磨牙頸部和外形高點之下者，往往需要分牙，即用渦輪鉆磨斷患牙頸部，將冠部，根部分別挺出[5]。垂直低位者，則需沿牙周增隙，將其外形高點以上部分撐開，便可輕易挺出患牙。頰舌向和前下傾位阻生者無非是增隙，去骨，分牙，將牙挺出。通常經清理窩洞碎骨片后，直接縫合切口完成手術，但經渦輪鉆分牙者，由于其產生的碎屑難以徹底清理且機器供水及手機在基層醫院難以徹底消毒，常需經雙氧水，生理鹽水清洗拔牙窩后，加以縫合，以防止感染及皮下氣腫等并發癥的發生。術后通常靜脈點滴抗生素，激素，主要預防水腫，感染的發生。

1.2.5與患者及家屬的充分溝通 必須將智齒的危害，拔牙的必要性，術前診斷，手術方案，術中可能發生的風險，并發癥及預防的措施跟患者講清楚，求得患者的配合及家屬的支持。

2 討論

2.1由于高齡患者前來就診常因為局部長期感染，在冠周或下頜嚼肌前緣處形成反復的膿腫，瘺管，造成開口困難，牙槽骨吸收，顳頜關節癥狀以及全身癥狀。所以，必須拔除患牙，消除炎癥。

2.2我們討論的埋伏阻生的拔除常需去骨，這就涉及量的問題，只要能拔除即可，要遵循最少量去骨的原則。而對于一些患者，僅增隙就可拔除，不必鑿骨。

2.3面對必須分牙的情況，我們常采用高速渦輪鉆，切割的深度夠用骨鑿增隙使其裂開即可，而沒有必要一直將其割斷而增加碎屑的污染，造成清理的困難。

2.4對于劈牙，我們采取了刻意的回避，因為劈開的走向很難控制，易造成斷根，骨板斷裂，創傷臨牙，增加的震動引發患者恐懼，甚至造成下頜骨動脈出血，下頜骨折等癥狀。而去骨是在可控之下的精確去骨，從而也避免了一系列并發癥的發生。

2.5由于種植機轉速低故產熱少，對骨組織的熱損傷少，且有獨立的無菌供水系統，管道一次性使用，手機和鉆頭均能嚴格消毒，對防止感染，水腫有極大地助益。

2.6由于患牙長期感染，常造成患牙局部或一側的骨吸收，這反倒給手術提供了一定的便利，只需沿未吸收的一側的長軸進行增隙，常較易拔除患牙。

2.7麻醉時加付腎素，激素可使術野清楚，預防術后水腫，但對于高血壓患者還應慎用；術后抗生素的應用對于高齡患者預防感染，促進拔牙創的早期機化，愈合還是有必要的。

2.8充分地溝通，取得患者的配合及家屬的支持對于手術的順利進行及避免事后產生誤解以及出現法律糾紛都是非常必要的。

2.9對于確實必須手術，而患者一般情況較差的患者，不應勉強在門診進行手術，而應收入院，到大手術室進行。

參考文獻：

[1]劉磊.阻生牙拔除術[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2009，9：76.

[2]楊連山，孫洪梅.局部注射地塞米松預防下頜阻生智齒拔除后并發癥的療效觀察[J].中國醫藥導報，2009，5（6-14）：80-85.

[3]耿溫琦，王收年.下頜阻生智齒[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2008，5：47.

[4]胡開進.標準拔牙手術圖譜[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2012，5：76.

[5]陳江.阻生第三磨牙拔除臨床指南[M].北京：人民軍事出版社，2006，10：85.

編輯/哈濤