甲狀腺表面小切口手術的療效分析

甲狀腺腫物是外科的常見病，目前臨床多采取手術治療，由于甲狀腺下動脈與喉返神經毗鄰緊密，因此在甲狀腺腫瘤手術中最常見的并發癥就是喉返神經損傷。為了防止手術中喉返神經、氣管和頸部大血管的損傷，故傳統的甲狀腺切除術往往采取較大切口，致使術后的切口疤痕影響了患者的頸部美容。針對單側甲狀腺結節及瘤腫，采用甲狀腺表面小切口行單側甲狀腺葉大部切除，獲得了較滿意的效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 回顧我院自2010年來，小切口單側甲狀腺葉大部分切除的病例137例，其中男性34例，女性103例。年齡26～65歲，平均年齡35.7歲。術前超聲或CT檢查提示病變位于頸前正中線一側，單發瘤腫或多發結節（部分病患雙側結節但對側結節小，未手術）。

1.2方法 術前龍膽紫標記切口。單側頸叢阻滯或局部浸潤麻醉，采取患側甲狀腺表面沿皮紋小弧型切口，對明確診斷為良性腫瘤的患者也可采用胸鎖乳突肌側緣小切口，逐層切開皮膚、皮下，于頸闊肌深面作潛行分離，暴露頸前肌群，縱行鈍性分離頸前肌群[1]，顯露甲狀腺，探察瘤腫位置，針對性保留上級或下級甲狀腺組織，選擇性結扎上下級血管或切斷峽部。必要時在結扎下級血管前先將線交叉壓迫結扎組織，判斷聲音無異常后再打結。于甲狀腺被膜內切除單側大部分腺體，殘留腺體在1.5cm*2.5cm左右。術區留置膠片引流，自切口引出。分層縫合，皮內縫合切口。引流條術后48h拔除。

2結果

本組患者137例，小切口順利完成131例（其中為顯露術區切斷部分頸前肌14例），延長切口4例，惡性2例改變術式。術中出血少，手術時間35～120min（平均45min，包括等待病理時間），術后患者無出血、感染、皮下積液、喉上及喉返神經損傷等并發癥，術后住院時間3～7d，平均住院時間5.3d，患者均痊愈出院。

隨訪3～6個月（隨訪82例，其余失訪或未定期復查），皮瓣平整，瘢痕小，外觀如常，觸診無硬結，無頸前肌群與皮膚粘連發生。術后3年跟蹤隨訪，（隨訪84例，因其他疾病死亡1例，其余失訪），患側復發3例（均為女性，且復查時見殘留腺體較術后增大），復發率2.22%（不包括2例惡性），均無甲狀腺低功表現。

3討論

傳統的甲狀腺大部切除術為橫斷頸前肌群入路，即切開皮膚、皮下、頸闊肌，游離頸闊肌深面與頸深筋膜淺層，縱行切開頸白線，于甲狀腺腫塊表面橫斷同側頸前肌群，暴露甲狀腺組織，行甲狀腺大部分切除。此術式由于橫斷頸前肌群，導致手術創面增大，同時結扎橫斷的頸前肌群，使其創緣不整齊，增大缺損面積，皮下有結節樣腫塊，影響美觀[2]。近年來多數醫生采用不切斷頸前肌群入路的甲狀腺大部切除，因頸前肌群缺損小、創緣整齊，不存在頸前肌群糾結成團、創緣對合不齊或無法接合等缺點，術后炎癥反應輕、粘連少，故術后愈合快、瘢痕小、皮下無結節，術后并發癥少，采用皮內縫合無需拆線，減少了住院時間，也節省了住院費用，但是頸前仍有切口瘢痕，部分年輕女性患者仍難接受。

隨著微創理念已經越來越廣泛的被外科醫師和患者所接受，微創手術的技巧也不斷得到提高，微創手術器械也不斷被改進，國內外許多專家都開展了利用微創手術切除甲狀腺良性腫瘤的探索。腔鏡下甲狀腺瘤切除術是其中之一。這些手術大多是從雙側乳暈或上胸部做3個切口，再向甲狀腺方向做皮下隧道，用超聲刀切斷頸前肌群，暴露出甲狀腺組織，然后用超聲刀分離、切除甲狀腺瘤。也有的是從同側的腋下做切口，再向甲狀腺方向做皮下隧道。腔鏡下甲狀腺切除術的優點是切口比較隱蔽，術后在頸部不留下切口疤痕，具有美容效果。不足之處是需要做較長的皮下隧道，手術造成的創傷實際上較頸部切口更大，而且需要全麻，手術時間延長、出血多，少數患者有發生高碳酸血癥、皮下氣腫、氣胸等并發癥的危險；并且對于很小的甲狀腺結節、巨大的甲狀腺腫塊等都不適宜，因而它也有一定的局限性。

4結論

①與傳統術式相比，該術式切口小。為避免副損傷，暴露特別重要，本組術中經牽引甲狀腺組織大多數可順利顯露術區，少數病例需要切斷一部分頸前肌群，個別患者因出血而延長切口；②副損傷的發生率明顯低于傳統術式；③術后恢復快，住院時間短；④術后幾乎不留瘢痕，切口美觀。⑤頸部小切口甲狀腺切除術的切口距離病灶最近，符合外科手術切口的選擇原則；同時，手術始終在直視下進行，具有可靠的安全保證。我們也曾經采用縱型小切口，優點是顯露方便，不需要切斷頸前肌亦可良好顯露術區，切口位于胸鎖乳突肌邊緣，瘢痕小，缺點是斷峽部不方便，致命缺陷是一旦發現惡變需要改變術式時切口變的更長。總之，我們認為甲狀腺表面小切口行單側甲狀腺腺葉大部切除是安全、有效、可行的，是值得推廣的一種手術方式。

參考文獻：

[1]楊功安.低位小切口甲狀腺切除術324例體會[J].山西醫科大學學報，2002.

[2]薛志祥，毛旭明，劉同淮，等.甲狀腺手術切口改進的探討[J].上海醫學，1995.

編輯/孫杰