支架置入術治療椎動脈開口狹窄

摘要：目的 探討支架置入術治療椎動脈開口狹窄的療效及安全性。方法 回顧性分析2012年1月～2014年3月，對38例椎動脈開口狹窄患者接受支架置入術。結果 38例患者中， 25例為優勢椎動脈開口狹窄，8例為一側椎動脈開口狹窄，對側椎動脈狹窄或閉塞，5例為雙側椎動脈開口狹窄，其中1例為一側椎動脈開口處狹窄，合并另一側頸內動脈起始、鎖骨下動脈狹窄，1例為雙側椎動脈開口，合并左側頸內動脈起始部狹窄。共置入支架45枚，椎動脈開口術前平均狹窄率為78.9%，術后平均殘余狹窄率1.8、P<0.05。在圍手術期內無嚴重并發癥發生。隨訪1～18個月，37例患者無腦梗死/TIA復發，1例出現無癥狀性再狹窄。結論 支架置入術治療椎動脈開口狹窄安全、有效，但長期效果還需進一步收集病例和隨訪研究。

關鍵詞：椎動脈；狹窄；支架置入術

后循環缺血性占所有缺血性腦血管病的25%～30%。椎基底動脈粥樣硬化患者即使規律服用藥物，卒中的風險仍相對較高，且預后不佳。9%的后循環梗死是椎動脈開口狹窄所致[1]。本研究對接受支架置入術治療的38椎動脈開口狹窄病例資料進行回顧性分析，評價其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月～2014年3月在我院神經內科行椎動脈開口狹窄支架置入術的38例椎動脈開口狹窄支架置入術患者，其中男29例，女9例，年齡 49～77歲，平均年齡65.8歲。所有患者均在術前常規行雙側頸動脈+雙側椎動脈彩超、頭顱磁共振平掃+血管成像（MRI+MRA）、經顱多普勒超聲（TCD）檢查。均經全腦血管造影術（DSA）檢查證實為椎動脈開口狹窄（≥50%），其中，左側21例，右側12，雙側5例。臨床表現為：言語含糊、眩暈、共濟失調。診斷為：腦梗死28例，TIA 10例。

1.2方法 在鎮靜+局麻、全身肝素化和監測生命征的情況下行支架植入術。以右腹股溝中點下方約1cm處為穿刺點，以改良seldinger法穿刺右股動脈、置8F動脈鞘，在泥鰍導絲引導下將5F椎動脈造影管送至病變側鎖骨下動脈近端處，造影明確病變部位、狹窄程度、病變處血管的走行形態以及病變血管供血區的側枝循環情況。退出泥鰍導絲，在路徑圖下置入超滑交換導絲到病變側鎖骨下動脈遠端后退出5F造影管，置入8F介入指引導管到左鎖骨下動脈近端理想部位，測量椎動脈開口狹窄長度及遠端椎動脈大小，嚴重狹窄者選擇合適球囊在微導絲引導下到達病變側椎動脈開口狹窄部位，行預擴張，退出球囊，將微導絲沿引導管送到病變側椎動脈狹窄處遠端，沿微導絲置入選擇好的快速交換支架（cordis5.0mmx15mm）送到狹窄處合適部位，經造影確定支架位置合適、準確后釋放支架成功，再次造影見原狹窄處明顯改善，遠端血流通暢。所有患者術前3d開始口服氯吡格雷 75mg qd。術后常規行心率、脈搏、血壓監測，血壓控制在120～130/70～80mmHg，給予低分子肝素（500IU q12h）皮下注射至少3d，阿司匹林 100mg qd，氯吡格雷 75mg qd，口服6個月，6個月后選擇其中一種終身服用。同時服用他汀類藥物。術后隨訪采用Malek評分法。若DSA隨訪顯示血管狹窄≥50%，則診斷為再狹窄。

2 結果

38例患者共放置45枚支架，全組手術成功率100%。38例患者術前平均狹窄率78.9%（50～90%），術后平均殘余狹窄率 1.8%（0%～10%），P<0.05，圍手術期所有病例均無嚴重并發癥。隨訪1～18個月，Malek評分，1分36例，2分2例。10例行DSA隨診，時間4～12個月。1例發生無癥狀性支架內再狹窄（50%），未發現支架移位。其余病例至少經1次TCD或MRA隨訪。

3 討論

椎基底動脈粥樣硬化狹窄是后循環缺血性卒中/TIA的一個主要原因，椎動脈開口是僅次于頸動脈分叉處的第二個最常見的動脈狹窄部位[1]。對于椎動脈狹窄的治療措施主要有三種：藥物、動脈內膜剝脫術、血管內支架治療。血管支架置入術能使狹窄血管再通，增加腦血流，降低卒中發生率。目前多數研究顯示對于有嚴重動脈粥樣硬化狹窄，后循環缺血性卒中再發風險高的患者有指征行血管成型術和支架置入術。本組病例均未采用腦保護裝置，對于椎動脈開口重度狹窄患者先行球囊預擴張，所有患者手術過程順利，均無遠端顱內血管栓塞。全組病例術前平均狹窄率為78.9%，術后狹窄殘余率1.8%，Malek評分，1分36例，2分2例。隨訪期間均無腦梗死/TIA復發，表明支架置入術是治療椎動脈開口重度狹窄安全、有效的方法。

支架是治療椎動脈開口狹窄的有效方法，但也存在血管破裂、栓塞、高灌注綜合征及再狹窄等風險。研究報道近端椎動脈狹窄介入治療的死亡率0.3% ， 圍手術期神經系統并發癥率是5.5%[2]。在本研究中有研究報道支架術后6個月再狹窄率高達 32.4%，且有部分再狹窄患者無缺血性卒中或TIA癥狀[3]；在10個DSA隨訪患者中，1例發生無癥狀性再狹窄。支架內再狹窄與術后是否規律使用抗凝、抗血小板、他汀類藥物，及血壓、血糖、吸煙等腦血管病危險因素的控制情況有關；該例再狹窄患者術后因不規律使用抗血小板藥物，且未戒煙。

參考文獻：

[1]Stayman， A.N.， R.G. Nogueira， and R. Gupta， A Systematic Review of Stenting and Angioplasty of Symptomatic Extracranial Vertebral Artery Stenosis[J].Stroke， 2011，42（8）：2212-2216.

[2]Kocak， B.， Endovascular treatment of extracranial vertebral artery stenosis[J].World Journal of Radiology， 2012，4（9）： 391.

[3].編輯/哈濤