熒光素注射液致過敏性休克的特點與機制分析

熒光素是眼科臨床非常有用的診斷工具，如熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）對于眼底疾病的診斷與鑒別診斷、療效觀察、預后判斷等具有非常重要的臨床意義，但臨床應用中不良反應（ADR）比較多見，致過敏性休克的發生率約為0.08%～0.23%[1-2]，國內文獻不斷有熒光素致過敏性休克的報道，但未見對其致過敏性休克的特點與機制進行分析的報道。

1資料與方法

檢索CHKD期刊全文數據庫和萬方醫學網，檢索時間截止至2014年6月30日，以\"熒光素\"、\"休克\"、\"過敏反應\"、\"死亡\"等為檢索詞進行檢索，下載文獻后剔除綜述、重復病例報告、不符合休克診斷標準[3]者，共獲56例。統計病例報告的患者性別、年齡、原患疾病、藥物和食物過敏史、給藥劑量與途徑、發生過敏性休克的時間、臨床表現、處理與轉歸等，分析過敏性休克的特點與致病機制，提出合理用藥建議。

2結果

2.1性別與年齡 56例患者年齡23～84歲，平均（55.7±16.2）歲。>41歲的中老年患者占比77.4%。男女性別比為1∶2.11。

2.2原患疾病與過敏史 患者均患有視網膜病變、黃斑變性（AMD）等疾病。青霉素過敏史5例，對多種藥物與食物過敏史2例，蜂刺過敏史1例，本品過敏1例，無藥物過敏史34例，未交待藥物或食物過敏史11例。56例中高血壓患者9例（17.0%）。

2.3給藥途徑與劑量 56例中行FFA，靜注給藥51例（91.1%），局部滴眼3例（5.4%），皮膚點刺試驗2例（3.5%）。進行FFA的46例中，劑量為20% 3 mL 26例，10% 5 mL 13例，20% 2.75 mL 2例，20% 2.5 mL 1例，1% 3 mL 1例，劑量不明4例。4例因過敏性休克發生在過敏試驗期間，故未進行FFA。

2.4發生時間 4例進行過敏試驗時發生，1例未進行過敏試驗即行滴眼發生，1例在過敏試驗陰性后靜注20%注射液約2 mL發生，4例發生在注藥并結束造影以后，其余46在過敏試驗陰性后靜注高濃度注射液后3 s～20 min內發生。

2.5臨床表現 過敏性休克的臨床表現多種多樣，主要的臨床表現（報道10例次以上者）為循環系統（如血壓降至休克水平80/50 mmHg 53例，面色蒼白23例，大汗淋漓16例，口唇、四肢或顏面發紺13例，四肢厥冷13例，脈搏細弱12例，暈厥11例等）、神經系統（意識喪失16例，大小便失禁13例等）、呼吸系統（呼吸困難12例，胸悶12例等）和皮膚瘙癢（11例）、惡心17例等。

2.6治療與轉歸 經搶救恢復正常50例，死亡6例（11.3%）。恢復時間3 min～36 h（室顫），半數患者在60 min以內恢復。

3討論

3.1過敏性休克特點 ①女性多見：是否與女性眼科疾病發病率高、女性對藥物更敏感并對FFA操作耐受性差有關有待進一步研究。②中老年患者多見：>41歲的中老年人占77.4%，高血壓患者也比較多（17.0%），這與Musa等[4]報告的高血壓和老年人行FFA時ADRs的高發生率（11.2%）一致。③與給藥途徑有關而與制劑純度無關：本品致過敏性休克國外（制劑純度高）與國內都有報道，而且涉及多種給藥途徑，56例中51例由靜脈推注引起，3例是局部點眼，2例是為了證明患者是否對本品過敏，有個別病例報告認為與制劑純度有關可能也屬推測。④與給藥濃度和推注速度有關：濃度越高、推注速度越快越容易出現不良反應。⑤過敏試驗不能預測休克的發生：56例中盡管47例過敏試驗陰性，但使用本品后仍發生了過敏性休克，說明本品的過敏試驗對預測過敏性休克的發生與否意義不大，這與文獻[5]報告一致，皮膚過敏試驗并不能預測非免疫學反應，但對過敏反應的預測仍有價值；⑥致過敏性休克機制多樣性。⑦患者狀態有關。如患者處于精神緊張、疲勞和空腹等狀態也是發生過敏性休克的高危因素。⑧醫患溝通不夠：快速靜脈推注本品、FFA操作過程中使用強光照射、術前醫患溝通不夠等，對患者產生較大的心理壓力，心理素質差的患者就會產生緊張情緒。

3.2過敏性休克機制 ①IgE介導的過敏反應。本品所致的ADR大多（67.3%）屬于過敏型反應，32.7%屬于非過敏型反應。在對死亡及其他病例進行的檢測中發現，血清和肺中類胰蛋白酶（tryptase）水平升高證明有巨細胞的參與。②組胺介導的低血壓反應。組胺是引發本品ADRs的重要介質[4]。有報告稱，使用本品發生ADR的患者中，66%的患者血漿組胺水平升高。未發生ADR的患者中僅有15%的患者組胺水平升高。有的患者其體內類胰蛋白酶水平（14.4 ng/mL）和組胺（4.12 ng/mL）水平均升高。由56例患者使用的抗過敏性休克藥物也可推知，腎上腺素、地塞米松和多巴胺等藥物有效，說明患者的過敏性休克主要是由過敏型和非過敏型（組胺）機制所引起。③其他機制。心因性因素在過敏性休克中也起了很大作用。

3.3合理用藥建議 ①對本品有過敏史的患者禁用，有藥物過敏史和過敏體質（哮喘）患者慎用，腎功能不全的患者可致本品在體內停留時間過長，易發生不良反應，故禁用。②盡量選用10%的本品注射液，20%高濃度盡量不用。③進行FFA之前根據患者的個體差異，可給予苯海拉明或氯苯那敏等抗過敏藥物，一則預防過敏反應，二則這些藥物具有鎮靜作用，可安定患者的情緒。④對年老體弱者最好不進行FFA，必須時也應適當延長推注藥液的時間。⑤治療室應準備好急救的器材和藥品，保證患者一旦發生過敏性休克后能立即應用。⑥加強用藥中和用藥后的觀察，發現有過敏性休克征兆，立即停止FFA并進行處理。⑦FFA結束后，應囑患者在治療室外休息30 min左右。⑧醫務人員對患者發生的ADR判斷要準確，針對不同的臨床表現使用不同的藥物進行治療。⑨使用本品前醫務人員有必要對患者進行心理疏導。

參考文獻：

[1]彭單云，董正華.熒光素注射液的不良反應[J].中國醫院藥學雜志，2005，25（1）：93.

[2]張煒，徐媛，周輝，等.熒光素眼底血管造影檢查的醫療護理安全防范與對策[J].中國醫刊，2009，44（6）：64-66.

[3]鄧普珍.臨床休克學[M].上海，上海科學技術出版社，2006：54-55.

[4]Musa F，Muen WJ，Hancock R，et al.Adverse effects of fluorescein angiography in hypertensive and elderly patients[J].Acta Ophthalmol Scand，2006，84（6）：740-742.

[5]Kalogeromitros DC，Makris MP，Aggelides XS，et al.Allergy skin testing in predicting adverse reactions to fluorescein：a prospective clinical study[J].Acta Ophthalmol，2009，87：1-4.

編輯/肖慧