一次頓服氯氮平片5000mg致意識(shí)障礙搶救成功1例病例報(bào)告

氯氮平屬于一類非典型抗精神病藥物，由于其作用相對(duì)較強(qiáng)，治療效果較快，適用范圍較廣，在醫(yī)院精神科中受到廣泛的應(yīng)用，但是氯氮平的副反應(yīng)相對(duì)比較多，主要為心動(dòng)過速、口干、眩暈、流涎、乏力、便秘、白細(xì)胞減少以及惡心等。氯氮平大劑量中毒會(huì)引起患者的肝腎能力損害、體溫不升以及體位性低血壓等等，還會(huì)對(duì)患者的多器官造成損害，氯氮平可以直接抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，中毒后均出現(xiàn)意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為昏迷。因?yàn)橐种仆挥|部位交感神經(jīng)遞質(zhì)再攝取，降低癲癇閾值，容易抽搐，多呈癲癇樣大發(fā)作和口角反復(fù)抽動(dòng)。氣道分泌物增多、流涎是氯氮平中毒特征之一，但目前機(jī)制不明，采取有效的綜合治療非常關(guān)鍵。本例患者自已一次頓服氯氮平片5000mg后出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐，在搶救前期以洗胃、輸氧、強(qiáng)心利尿、升壓、輸液等對(duì)癥支持治療，以穩(wěn)定生命體征為主，隨著氯氮平在體內(nèi)濃度的下降，意識(shí)逐漸恢復(fù)，現(xiàn)將具體報(bào)告匯報(bào)如下。

1臨床資料

患者女性，33歲，因自已一次頓服氯氮平片5000㎎，3d后送來我院住院治療。患者有精神病史11年余，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用氯氮平片、舒必利片治療，近幾年來晚上1次/d服用氯氮平片25㎎、舒必利片200㎎治療，病情穩(wěn)定，并于2008年結(jié)婚，現(xiàn)已懷孕2個(gè)月，與其夫在外打工，工作能力尚可，但于2010年8月30日中午因家庭瑣事與其夫爭(zhēng)吵后，于當(dāng)晚20：30自已一次頓服氯氮平片5000㎎后1h不省人事，至當(dāng)晚其夫上晚班22：00回家后，發(fā)現(xiàn)患者倒在地上不省人事伴抽搐、口吐白泡，即于當(dāng)晚22：50送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，當(dāng)時(shí)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏110次/min，呼吸28次/min，血壓110/66㎜Hɡ，神志不清，呼之不應(yīng)，呈淺昏迷狀態(tài)，強(qiáng)刺激下也無反應(yīng)，口角可見較多白沫，口唇無紫紺，兩側(cè)瞳孔等大等園，直徑約3㎜，對(duì)光反射靈敏，勁無抵抗，兩肺可聞及少許痰鳴音，心率110次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。入院后給予自動(dòng)冼胃機(jī)洗胃，共給予清水19L洗胃，并給予吸氧，導(dǎo)尿，補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)生命體征，查床邊B超示：宮內(nèi)妊娠，胚胎存活；肝膽脾胰、腎、膀胱未見明顯異常。生化檢查示：鉀3.35mmol/L，心肌酶正常，血?dú)饣菊＃碾妶D示：竇性心動(dòng)過速，處理后神志好轉(zhuǎn)，但后出現(xiàn)肺水腫，血壓下降，急查胸片示：未排除肺水腫改變。給予強(qiáng)心、利尿處理，并予多巴胺升壓處理，病情明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽，無氣促，神志清，停用多巴胺，血壓維持在110/70mmHg，心率96次/min，雙肺呼吸音稍粗糙，未聞及干濕性羅音，雙下肢無水腫，家屬要求轉(zhuǎn)回家中醫(yī)院治療，出院診斷\"藥物（氯氮平）中毒、急性肺水腫、早孕\(zhòng)"。于2010年9月2日晚20：30轉(zhuǎn)入我院住院治療，入院時(shí)患者體溫37.2℃、心率80次/min、血壓110/75mmHg，臉色稍顯蒼白，呈嗜睡狀態(tài)，接觸交談被動(dòng)，問話不答，不愿意暴露內(nèi)心體驗(yàn)，心肺無異常，生理反射存在，病理反射未引出，即給予輸液1000ml，次日查房患者仍呈嗜睡狀態(tài)，口水外溢，四肢肌力下降，大聲叫喚其名字可點(diǎn)頭應(yīng)答，給予監(jiān)測(cè)生命體征，加大輸液量，合并氫氯噻嗪片25mg 2次/d利尿，患者出現(xiàn)排尿困難，給予毛巾熱敷、膀胱按摩等處理，排尿困難改善，3d后意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，在住院過程中還出現(xiàn)了便秘，高催乳素血癥等，于2010年9月5日復(fù)查心電圖示：①竇性心律； ②Ⅱ、Ⅲ、AVF T波低平； ③Q-T間期延長(zhǎng)，病情穩(wěn)定，后未再出現(xiàn)意識(shí)障礙，以痊愈療效出院。

2討論

氯氮平屬于一類非典型抗精神病藥，因?yàn)槁鹊降目咕癫⌒Ч@著，而且不存在錐體外系作用，所以經(jīng)常會(huì)應(yīng)用在治療精神分裂等病的治療，治療效果好，具有非常強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果。氯氮平可以直接抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，中毒后均出現(xiàn)意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為昏迷。因?yàn)橐种仆挥|部位交感神經(jīng)遞質(zhì)再攝取，降低癲癇閾值，容易抽搐，多呈癲癇樣大發(fā)作和口角反復(fù)抽動(dòng)。氣道分泌物增多、流涎是氯氮平中毒特征之一，但目前機(jī)制不明。氯氮平是目前療效較好的抗精神病藥物之一，但由于它的不良反應(yīng)較重，現(xiàn)已列入二線臨床用藥，如果過量服用易引起中毒，目前尚無特效解藥治療。氯氮平大劑量中毒會(huì)引起患者的肝腎能力損害、體溫不升以及體位性低血壓等等，還會(huì)對(duì)患者的多器官造成損害，所以，使用有效的綜合治療非常關(guān)鍵。氯氮平中毒患者搶救措施為，首先對(duì)患者實(shí)施徹底洗胃，使毒物能夠最大化的被清除，在患者食入毒物大概6h之后，毒物已經(jīng)進(jìn)入到患者的小腸[1]，但是還是有很多毒物長(zhǎng)時(shí)間留在患者的胃黏膜皺襞之內(nèi)，所以不能局限于患者的服毒時(shí)間有沒有超出6h，其次，氯氮平能夠提高患者的唾液分泌，患者在清醒的時(shí)候吞咽能力正常，但是在患者昏迷情況之下，大量唾液留在患者的口腔[2，3]，由口腔流出為流涎，倘若流到患者的氣管造成嗆咳或者是氣道不順，與此同時(shí)，氯氮平中毒一般出現(xiàn)呼吸抑制，所以，為了確保患者的氣道暢通，保證患者能夠?qū)嵤┯行У膿Q氣，對(duì)患者實(shí)施氣管插管屬于搶救的關(guān)鍵措施，其次，患者倘若出現(xiàn)深度昏迷，發(fā)生會(huì)對(duì)患者的生命產(chǎn)生威脅的呼吸以及循環(huán)障礙，需要馬上為患者實(shí)施人工氣道，為患者進(jìn)行強(qiáng)心以及利尿的藥物治療，幫助患者盡快的恢復(fù)意識(shí)，為患者實(shí)施一定劑量的促醒劑也是非常重要的[4]，但是倘若患者沒有出現(xiàn)呼吸衰竭等威脅到生命的情況，不需要實(shí)施促醒劑，以免引起患者的抽搐和躁動(dòng)。

本例患者自已一次頓服氯氮平片5000mg后出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐，在搶救前期以洗胃、輸氧、強(qiáng)心利尿、升壓、輸液等對(duì)癥支持治療，以穩(wěn)定生命體征為主，隨著氯氮平在體內(nèi)濃度的下降，意識(shí)逐漸恢復(fù)，在搶救后期送來我院治療，氯氮平片在體內(nèi)未代謝及排泄完全，出現(xiàn)排尿困難、流涎，便秘，嗜睡、高催乳素血癥、心電圖改變等均與氯氮平副作用相關(guān)（阻斷垂體DA受體，抗膽堿能作用），若出現(xiàn)類似病例應(yīng)當(dāng)在意識(shí)障礙逐漸恢復(fù)之后再住院觀察，加大輸液量，加快氯氮平的排泄，防止氯氮平不良反應(yīng)，以利患者完全康復(fù)。不知目前國內(nèi)服此高量有無搶救成功及搶救經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道，特此報(bào)道作為交流。

參考文獻(xiàn)：

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