神經刺激儀引導下高位肌間溝阻滯對鎖骨骨折麻醉的探討

摘要：目的 通過神經刺激儀引導下的高位肌間溝阻滯在鎖骨骨折內固定中的麻醉探討，尋求鎖骨骨折內固定較理想的麻醉方法。方法 擇期行鎖骨骨折內固定患者60例，分為神經刺激儀引導下的高位肌間溝阻滯麻醉（試驗組）和頸叢聯合臂叢麻醉（對照組），每組各30例。應用VAS評分法評定麻醉效果；并觀察術中使用鎮痛藥進行麻醉強化或加用局麻藥例數；并監測術中血壓、心率的變化記錄因此而需要使用心血管活性藥物應用情況；術中觀察發生的不良反應，如中毒反應、喉返神經阻滯、霍納綜合征、椎管內麻醉、氣胸等。結果 應用VAS評分法評定麻醉效果，兩組無顯著性差異；術中使用鎮痛藥或加用局麻藥例數，試驗組組明顯低于對照組（P<0.05）；試驗組發生心動過速、血壓增高需使用艾司洛爾及硝酸甘油的比例明顯低于對照組（P<0.05）；試驗組無1例發生不良反應，對照組出現1例霍納綜合癥，比較無顯著差異。結論 神經刺激儀引導下的高位肌間溝阻滯麻醉方法是一種效果可靠，操作簡便，副作用少的較理想麻醉方法。

關鍵詞：神經刺激儀；高位肌間溝阻滯；鎖骨骨折

鎖骨骨折是臨床上最常見創傷性疾病，但由于鎖骨及其附近皮膚受頸叢及臂叢神經的雙重支配，臨床上常出現麻醉阻滯不完全的現象，因而鎖骨骨折麻醉是比較復雜的麻醉[1]。鎖骨骨折傳統的麻醉方法采用頸叢聯合臂叢神經阻滯。本試驗通過神經刺激儀的應用，采用適度的頻率和強度電流刺激高位肌間溝，反射性引起所支配肌肉收縮[2]，從而準確定位，既減少了麻醉藥用量，又減少了麻醉并發癥，是一種較理想的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期行鎖骨骨折內固定患者60例，其中男43例，女17例，年齡19～68歲，體重45～82kg，ASAⅠ～Ⅱ級，排除嚴重心臟疾患、重度高血壓、嚴重的血液系統功能障礙等。隨機分兩組，神經刺激儀引導下的高位肌間溝阻滯麻醉（試驗組）和頸叢聯合臂叢麻醉（對照組），每組30例。

1.2麻藥配制 兩組均選用0.5%羅哌卡因+1%利多卡因合劑。

1.3方法 所有患者術前30min均肌注苯巴比妥鈉100mg、阿托平0.5mg。常規監測無創血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。入室建立靜脈通路。患者仰臥，手臂貼近軀干，頭偏向對側，顯露患側頸部。試驗組應用神經刺激儀，采用適度的頻率和強度電流刺激高位肌間溝處，反射性引起所支配頸肩部肌肉收縮，一次性給予預先配制好的局麻藥合劑20ml；對照組先行肌間溝入路行臂叢神經阻滯，方法是取前、中斜角肌間隙進針，方向對對側腳方向，遇異感或觸及第6頸神經橫突注入預先配制好的局麻藥合劑20ml后，頸叢阻滯取胸鎖乳突肌后緣中點處為穿刺點，進針遇突破感后注入預先配制好的局麻藥合劑5～10ml。

1.4觀察指標 ①應用VAS評分法分別在切皮、剝離骨膜、復位固定、縫皮時評定麻醉效果。VAS評分法（數字評分法）是將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10表示劇痛，患者根據自己的疼痛程度在這11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度；②記錄兩組術中使用心血管活性藥物、鎮痛藥或加用局部麻醉的例數；③觀察術中發生的不良反應，如中毒反應、喉返神經阻滯、霍納綜合征、椎管內麻醉、氣胸等。

1.5統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件進行數據處理。計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，組內比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。2 結果

2.1兩組患者一般情況 性別、年齡、體重及手術時間差異均無統計學意義。

3 討論

鎖骨骨折是臨床上最常見創傷性疾病，鎖骨骨折手術單純頸叢阻滯切皮、縫皮可達到較好的麻醉效果，但剝離骨膜、復位固定等深部操作時痛感明顯。單純臂叢阻滯對剝離骨膜復位、復位固定等深部操作麻醉較完善，但切皮、縫皮時痛感明顯。這與鎖骨手術區域的皮膚及鎖骨周圍附著組織不是由單一頸叢或臂叢神經支配有關。鎖骨骨折手術如需獲得滿意的麻醉效果，阻滯范圍要求C3～T1。

從理論上頸叢聯合臂叢阻滯可完全阻滯上至C3下至T1、T2神經根，所以傳統的鎖骨骨折的麻醉選擇可阻滯肩部皮膚、鎖骨周圍皮膚、鎖骨及其附著組織的神經[3]，從而達到手術無痛，適度肌松的麻醉要求，但由于是一種盲探式操作，需患者清醒配合及準確訴說異感，如遇到肥胖、骨折錯位嚴重、解剖標志不清及不合作患者時，阻滯不全及麻醉失敗時有發生[4]；常需增加局部麻醉藥的劑量或輔助使用靜脈麻醉藥物，從而增加副作用的發生率。本試驗通過神經刺激儀的應用，采用適度的頻率和強度電流刺激高位肌間溝，反射性引起所支配肌肉收縮，從而準確定位，既減少了麻醉藥用量，又減少了麻醉并發癥。

總之，神經刺激儀引導下的高位肌間溝阻滯在鎖骨骨折內固定中的麻醉，麻醉效果可靠，并發癥少，是一種較理想的麻醉方法。

參考文獻：

[1]牟虹，王光輝，殷雁斌.臂叢頸叢聯合神經阻滯用于鎖骨骨折內固定的臨床觀察[J].實用醫學雜志2007，23；3247-3248.

[2]宋建平.神經刺激器輔助定位在臂叢神經阻滯中的應用[J]. 青海醫藥雜志，2010，04：14-15.

[3]胡思光， 張華， 陳敏玲. 神經刺激儀肌間溝臂叢麻醉用于老年患者的臨床觀察[J]. 贛南醫學院學報， 2010，04：574-575.

[4]曾秋谷，楊奕尤， 梁華娜， 等. 艾司洛爾治療甲狀腺手術頸叢麻醉期心血管副反應[J]. 中國現代醫生，2008，31：153+160.編輯/哈濤