重型顱腦損傷患者吸入性肺炎的高危因素及護理干預

摘要：目的 探討重型顱腦損傷患者吸入性肺炎發生的高危因素及護理干預措施。方法 將60例重型顱腦損傷患者，分為觀察組30例和對照組30例。分析引起吸入性肺炎的高危因素，觀察組積極護理采取的干預措施，對照組按一般護理常規。結果 通過干預重型顱腦損傷患者吸入性肺炎的高危因素，如：轉運、體位因素、吞咽障礙、鼻飼、機械吸痰、飲食方法、機械通氣、家屬依從性等，觀察組的吸入性肺炎發生率低于對照組，差異具有顯著統計學意義（P<0.01）。 結論 針對重型顱腦損傷患者吸入性肺炎的高危因素，在臨床工作中嚴格規范的落實相關護理干預措施，可以明顯減少吸入性肺炎的發生率。

關鍵詞：重型顱腦損傷 吸入性肺炎 高危因素 護理干預

中圖分類號： R473 文獻標識碼：B

吸入性肺炎是指口咽部的分泌物或胃容物反流到喉部或者下呼吸道所引起的多種肺部疾病綜合征[1]。重型顱腦損傷患者一般伴有不同程度的意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱、支氣管粘膜-纖毛清除能力降低、傷后顱內壓升高以及迷走神經反射亢進導致的頻繁嘔吐，造成胃內容物的誤吸、呼吸道分泌物不能主動排出、并發有顱底骨折或者口鼻腔損傷出血時，血液或者血性腦脊液誤吸均是導致吸入性肺炎的常見原因，吸入性肺炎是重型顱腦損傷后常見并發癥之一[2]。我科就吸入性肺炎臨床經驗歸納如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院神經外科2013年1月～12月共收住的重型顱腦損傷患者60例，隨機分為觀察組和對照組，觀察組30例，對照組30例，年齡在16～86歲，平均（63.35±13.53）歲；GCS ≦8分；硬膜外血腫+腦挫傷14例、腦挫傷例+硬膜下血腫10例、彌散性軸損傷10例、蛛網膜下腔出血9例、高血壓腦出血17例，其中手術治療34例，非手術治療17例，同時排除既往有肺部感染基礎性疾病患者。兩組患者性別、年齡、病情嚴重程度、既往史等無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷指標 入院時或者術前雙肺聽診清晰、或者胸部拍片、CT提示雙肺正常，在住院期間逐步出現臨床癥狀。吸入性肺炎的診斷標準[3]：①聽診雙肺聞及濕啰音；②血常規檢查示：外周血白細胞>11×109/L，中性粒細胞分類>70%；③肺部CT或者胸部X線攝片提示雙肺有散在不規則片狀陰影，邊緣模糊。

1.3方法

1.3.1常規護理 轉運過程中，平車轉運，充分供氧、保持氣道通暢，使用簡易呼吸氣囊輔助通氣；嘔吐者于頭偏向一側；建立通路，及時抗休克；顱內壓增高者，及時使用藥物降低顱內壓；嚴密觀察神智、瞳孔、血壓、呼吸、血氧飽和度變化；鼻飼患者鼻飼管置入發際到劍突長度，妥善固定，鼻飼1次/2h，200ml/次；床頭抬高30°；翻身、拍背1次/2h，有痰鳴音及時吸痰；氣管插管者口腔護理2次/d。

1.3.2護理干預 及時分析吸入性肺炎的高危因素，針對性采取護理干預措施。

1.4采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，兩組間差異采用χ2檢驗，P<0.05具有統計學意義。

2 結果

通過對重型顱腦損傷患者吸入性肺炎高危因素的分析并采取積極有效地護理干預措施，與對照組相比，觀察組的吸入性肺炎發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=8.5311，P<0.01）。

3 討論

重型顱腦損傷患者由于病情嚴重，一般均有氣管切開、氣管插管、安置鼻飼管，此類患者發生吸入性肺炎的高危易發因素有：①轉運過程中呼吸道管理不到位；②鼻飼時誤吸；③喂食護理不當；④機械通氣；⑤吞咽障礙；⑥家屬依從性不夠，盲目喂食。針對以上吸入性肺炎的高危易發因素，我科重新制定了規范的護理措施，并取得一定成效。

3.1轉運護理 重型顱腦損傷患者由于意識喪失、咳嗽與吞咽反射減弱或者喪失，因此在轉運過程中，嚴禁患者頭低腳高位。此體位會導致患者顱內壓力增高，加重病情，引起嘔吐。我們采取了有效的搶救措施和采取預見性護理，保持患者呼吸道通暢[4]，采取頭偏向一側平臥體位，軀體采取適當側臥位，嘔吐頻繁者行氣管插管術，防止誤吸。

3.2鼻飼護理 鼻飼時鼻飼管選擇內徑較小比較柔韌的，不僅可以減少患者不適，同時又可以降低反流、誤吸等并發癥的發生率[5]。我區采取10號硅膠鼻飼管，置入深度在常規發際到劍突長度的基礎上，適當增加10～15cm，一般置入55～65cm，使胃管的前端部位能達到幽門處，這樣可以有效防止食物反流。楊海霞[6]證實床頭角度40°～45°是安全順利鼻飼的體位，此體位可以避免嗆咳、嘔吐等情況的發生，對預防誤吸有重要意義。鼻飼之后患者保持床頭抬高40°～45° 1h，期間盡量避免翻身拍背、吸痰等操作。如果患者有痰鳴音，血氧飽和度下降至94%以下，應快速輕柔吸痰，控制吸痰壓力和吸痰管插入深度，盡量減少患者的嗆咳反射，避免食物反流。

3.3飲食護理 喂食前驗證鼻胃管末端在胃內，防止鼻胃管在口腔內盤曲，尤其是經口氣管插管的患者，防止吸痰引起鼻胃管移位。評估患者飲食習慣以及飲食量，因人而異的進行飲食護理。鼻飼前測量胃潴留，胃潴留達到150ml暫停喂食1次，2h后再次測胃潴留，胃潴留小于100ml，可以根據患者進食習慣喂食，150～250ml/次，避免喂食速度太快，喂食結束后用50ml溫開水沖鼻飼管。

3.4機械通氣護理 機械通氣時容易導致誤吸[8]。氣管套管壓迫食管括約肌，限制了喉部的運動，患者咳出力量減弱，口咽分泌物不易咳出，容易誤吸入氣管。口腔分泌物增多，是引起吸入性肺炎的重要原因[9]。機械通氣患者保持床頭抬高30°～45°，及時使患者頭部偏向一側，并及時清除口腔和呼吸道分泌物，保持口腔清潔，經口氣管插管患者，每4h做口腔沖洗。

3.5吞咽障礙護理 研究表明吞咽障礙引起食物誤吸是導致吸入性肺炎的首要危險因素[7]。吞咽功能障礙主要是因為重型顱腦損傷致舌咽、迷走神經損傷引起的真性球麻痹或者雙側皮質腦干束損傷引起的假性球麻痹。采取積極的護理干預措施，可以減少誤吸發生率。我區通過早期正中神經電刺激、針灸、吞咽肌群電刺激等護理干預措施達到促進吞咽功能的恢復。在護理過程中，采用洼田飲水實驗法評估患者吞咽功能，對于評估出存在吞咽障礙的患者，及時清理口咽及呼吸道分泌物，防止誤吸。

3.6家屬依從性護理 大多數家屬期望患者可以經口進食，有時會存在為患者盲目喂食行為。我科通過反復健康宣教、公休座談等形式，向家屬講解誤吸的原因以及相關知識，告知預防吸入性肺炎的注意事項，反復講解、試教，使家屬能主動、積極配合醫護人員治療護理，提高從醫行為，防止因家屬原因導致的患者吸入性肺炎的發生。

總之：吸入性肺炎不僅增加了患者的痛苦，同時也增加了患者的治療難度，病情嚴重時可導致患者死亡[10]。與對照組相比，觀察組的吸入性肺炎發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01），說明在護理重型顱腦損傷患者過程中，護士要運用敏銳的洞察力發現問題，積極分析吸入性肺炎的高危因素。在患者未出現臨床表現之前，就采取有效、規范的護理干預措施，在減少吸入性肺炎發生率中有重要作用。

參考文獻：

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編輯/哈濤