以腹部包塊為主的胎糞性腹膜炎1例

摘要：通過(guò)分析本院收治的一例患兒的臨床資料，探討胎糞性腹膜炎的臨床特點(diǎn)，診治方法。加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：腹部包塊；囊性包塊；胎糞性腹膜炎

胎糞性腹膜炎是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的病理過(guò)程，是在胎兒時(shí)期發(fā)生腸穿孔導(dǎo)致胎糞流入腹腔而引起的無(wú)菌性腹膜炎。在出生后短期內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻癥狀，是新生兒及嬰兒常見(jiàn)的急腹癥之一。但以腹部腫塊為主要體征，無(wú)腹膜炎及腸梗阻的胎糞性腹膜炎尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

患兒，女，3個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)腹部包塊4個(gè)月入院，患兒于胎兒期8個(gè)月時(shí)在外院行B超檢查發(fā)現(xiàn)患兒腹腔內(nèi)有一包塊，有羊水過(guò)多史，母孕期正常，患兒系G1P1，足月剖宮產(chǎn)，無(wú)缺氧窒息史，阿氏評(píng)分，患兒出生后正常生長(zhǎng)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐及腹脹等不適，多次復(fù)查B超及CT檢查均提示為囊性包塊，較前略有增大?；純壕袷秤?，大小便均正常。查體：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未捫及腫大，右下腹偏內(nèi)側(cè)可捫及一6×5cm2大小包塊，包塊有囊性感，邊界清楚，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門指診未及異常。輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)示：WBC 9.4×10^9/L，N 2.14×10^9/L，RBC 3.7×10^12/L，Hb 99 g/L，PLT 340×10^9/L，HCG<0.100，AFP 155ng/ml，CEA 0.5ng/ml，彩超示：右下腹囊性包塊：性質(zhì)待定。CT示：右下腹包塊性質(zhì)待定。腹部平片：見(jiàn)右側(cè)髂骨處密度較左側(cè)高。腹部腸道未見(jiàn)明顯異常征象。初步診斷\"腹部包塊性質(zhì)待查：右側(cè)卵巢畸胎瘤腸重復(fù)畸形\"，完善相關(guān)檢查后行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)右下腹一約4.5×3.5cm2大小包塊，有囊性感，呈暗綠色且壁厚，不能透視內(nèi)容物，包塊邊界清楚，包膜完整，有細(xì)蒂與右側(cè)后腹壁相連，右側(cè)卵巢增大并有囊性變，約2.5×1.2cm2大小，左側(cè)卵巢及輸卵管缺如，檢查距回盲部約內(nèi)回腸未發(fā)現(xiàn)有美克爾憩室或者其他腸道畸形存在。切斷并結(jié)扎右下腹包塊蒂部，取出包塊送檢，病理結(jié)果回報(bào)\"（盆腔包塊）包裹性積液（考慮胎糞溢出所致）\"，術(shù)后診斷\"胎糞性腹膜炎\"，予以抗炎止血對(duì)癥治療后，患兒痊愈出院。

2 討論

2.1病因 胎糞性腹膜炎是胎兒期腸穿孔，胎糞入腹腔所致的腹膜炎，產(chǎn)前B超檢查可見(jiàn)大量腹水，腹腔鈣化影，腸管擴(kuò)張或羊水過(guò)多等異常表現(xiàn)。腸道的先天性畸形是導(dǎo)致胎糞性腹膜炎較確切的病因，如閉鎖、扭轉(zhuǎn)、套疊、回轉(zhuǎn)不全等腸道先天性畸形或腸壁肌層缺失、局部血運(yùn)障礙等，但胎糞性腹膜炎病因目前尚不十分清楚[1]。

2.2臨床表現(xiàn) 根據(jù)病理情況而定，生后病情可有四種臨床表現(xiàn)：①新生兒腸梗阻型；②局限性氣腹型；③游離氣腹型；④腸粘連-可能伴發(fā)腸梗阻型。關(guān)于以腹部包塊為主要體征，既無(wú)腹膜炎又無(wú)腸粘連梗阻的胎糞性腹膜炎屬少見(jiàn)臨床現(xiàn)象，推測(cè)出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能病理情況為：胎兒期即發(fā)現(xiàn)有腹部包塊，說(shuō)明胎兒早期可能就發(fā)生腸管穿孔，穿孔后胎糞溢入腹腔，引起無(wú)菌性炎性反應(yīng)，相繼發(fā)生以纖維性滲出，纖維母細(xì)胞增生為主的病理改變，這些病理改變將導(dǎo)致腹腔廣泛粘連，穿孔后纖維粘連組織包裹胎糞，可形成纖維囊腫樣結(jié)構(gòu)，穿孔后早期即可形成胎糞鈣化[2]?？紤]此患兒穿孔后形成局部輕度粘連，纖維粘連組織局限性包裹腸穿孔部位及胎糞，形成假性囊腫樣結(jié)構(gòu)，穿孔部位被堵塞封閉，此后腹腔炎性滲出及壞死粘連組織被基本吸收，故未出現(xiàn)腹膜炎及腸粘連梗阻的表現(xiàn)。。

2.3診斷與鑒別診斷 在嬰兒出生前亦能作出診斷，多因伴有腸梗阻而阻礙胎兒吞咽羊水的運(yùn)行，于是孕婦發(fā)生羊水過(guò)多征象，X線檢查顯示胎兒腹腔內(nèi)有鈣化斑塊，即可確診。如生后有腹膜炎或腸梗阻癥狀，進(jìn)行腹部平片檢查顯示有特征性的鈣化陰影存在，就可確定診斷。但如果未見(jiàn)鈣化影，當(dāng)然也不能否定診斷。如攝片條件合適，鈣化影的出現(xiàn)率應(yīng)該是很高的。彩超顯示為：右下腹囊性包塊。故誤診為\"腹部包塊性質(zhì)待查：右側(cè)卵巢畸胎瘤2.腸重復(fù)畸形\"。

2.4治療 如臨床表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，原則上應(yīng)盡可能采用非手術(shù)保守治療，予以禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，合理足量靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及理療等對(duì)癥支持治療。如臨床表現(xiàn)為腹膜炎或完全性腸梗阻，及早手術(shù)治療；如腹膜炎有高度腹脹時(shí)，應(yīng)立即腹腔穿刺，?？沙榈匠砗竦木G色液和多量氣體，以解除腹脹而改善呼吸窘迫，同時(shí)進(jìn)行充分的術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。手術(shù)方法應(yīng)依據(jù)局部病理和全身的具體情況而異，如能找到穿孔部位，則進(jìn)行縫合最為理想，伴有腸閉鎖等病變時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。如穿孔處未找到，則只能作單純腹腔引流術(shù)。如系局限性氣腹型，則以腹腔引流為主。如系粘連性腸梗阻，應(yīng)以單純分離松解粘連，解除梗阻為原則。如未能發(fā)現(xiàn)梗阻部位，則可作捷徑吻合術(shù)。遇腸管粘連成團(tuán)而較局限者，如情況允許可作腸切除術(shù)，亦可根據(jù)病變與全身情況施行腸造瘺術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]周以明.胎糞性腹膜炎//施誠(chéng)仁.新生兒外科學(xué)[M].上海：上海學(xué)普及出版社.2002：552-554.

[2]武君，王慧貞，李義堯，胎糞性腹膜炎腹腔內(nèi)鈣化斑的成分及形成機(jī)理的探討[J]，中華小兒外科雜志.1992.13（3）：164-166.編輯/許言