血液透析患者突發心律失常1例的臨床分析及護理

慢性腎功能衰竭，是由于腎單位受到破壞而減少，致使腎臟排泄調節功能和內分泌代謝功能嚴重受損而造成水與電解質、酸堿平衡紊亂出現一系列癥狀、體征和并發癥。終末期腎衰患者需進行維持性血液透析治療。血液透析對提高患者生活質量，延長患者生存期有重要意義。心律失常是血液透析期間主要的并發癥及常見死亡原因之一。因此在透析過程中及時發現、及早采取有效措施，可降低死亡率。本文就我科1例尿毒癥維持性血透患者透析期間突發心律失常的護理進行報道。

1 病例介紹

患者，女，66歲。原有慢性腎小球腎炎10余年，因慢性腎功能不全 尿毒癥（CKD5期），維持性血液透析2年。右前臂高位內瘺，透析3次/w，12h/w，血流量220ml/min，2012年11月8月行血液透析上機1h后突感胸悶、心悸，聽診心率166次/min，心音強弱不一，心律絕對不規則，血壓170/92mmHg，立即予心電監護，吸氧，減血流量180ml/min，急診心電圖示快速房顫，心室率150次/min，遵醫囑予0.9%生理鹽水+去乙酰毛花苷0.2mg緩慢靜脈注射，推注至50%時患者心律轉為竇性，予停止注射，繼續血液透析。

慢性腎功能衰竭尿毒癥患者進入維持性透析后狀態，每年大約有20%的患者死亡，90%的患者死于心、腦血管事件，其中42%為猝死，心律失常為猝死的常見原因。所以，心律失常的防治是提高透析患者生活質量、延長壽命的重要基礎[1，2]。我們對透析患者實行個體化透析方案，根據每個患者的原發病、血壓、體重變化、尿量、飲食、心血管功能狀態、傳染病疫情等情況，由專門血透醫師制定患者的透析器、肝素或其他抗凝劑劑量、血流量、透析液流量、超濾量（超濾速度）、透析方式（血液透析、透析濾過或血液灌流）、時間等等，透析過程也有專門的醫護人員負責，對患者的任何不適能及時對癥處理，因而透析質量較好。

2 心律失常的處置

心律失常的表現及伴隨癥狀多種多樣，部分患者沒有任何自覺癥狀。因此加強透析中對患者的觀察，尤其是監測這些患者每次透析到中后期的心率、節律、脈搏的觀察尤為重要。心律失常的發生主要與心臟基礎疾病有關，必須積極治療原有心臟病，改善心肌缺血，改善患者貧血及營養不良狀態，從根本上減少心律失常的發生[3，4]。心律失常發生時患者自覺心悸、無力、胸痛、頭暈、暈厥先兆或暈厥等，可能是由于血流動力學改變導致心、腦等重要器官供血供氧不足引起，此時降低血流量，吸氧等處理有助于癥狀緩解。

透析過程中患者發生心律失常時，即刻進行心電監護（記錄心電圖），同時降低血流量至150～180ml/min，吸氧，依據患者原發病、血壓情況進行藥物治療，對于最常見的室上性心動過速，如伴有血壓明顯升高、心絞痛等，給予硝酸甘油含服、美托洛爾口服； 如伴有血壓升高、心室率不快，可口含普通含硝苯地平片；如伴有明顯低血壓，則給予停止脫水、補液（或代血漿）等使血壓上升，血壓的穩定對心律失常患者有益。再依據心電圖顯示心律失常類型給予普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮或地高辛、利多卡因、阿托品治療，輕癥患者口服給藥，重癥患者靜脈用藥，如無效，則停止透析轉病房治療。

3 加強透析相關心律失常高危患者的護理

3.1研究表明[4，5]，老年、重度貧血、透析后低血鉀及脫水量多均可能誘發心律失常。因此，本中心將年齡>65歲、血紅蛋白<80g/L、每次脫水量>3L、透析后血鉀<3mmol/L 的患者均視為心律失常的高危患者。準確掌握干體重，本患者3次/w血透，透析間期體重增長控制在干體重的4%左右，避免超濾量過大，脫水過多，增加心臟負擔，引起心衰和各種并發癥。糾正貧血及電解質紊亂可預防心律失常發生。

3.2心理護理 透析相關心律失常常有伴隨癥狀，如心悸、胸悶、氣促，甚至有瀕死感覺，患者會精神不安、焦慮、恐懼。因此，護士掌握患者的心理活動，為患者提供心理支持，用誠懇的態度、和藹的語言與其交談，使其正確認識疾病，知道情緒激動、緊張、焦慮是心律失常的誘因。

3.3飲食護理 飲食以清淡為主，給予充足熱量、優質高蛋白、充足維生素飲食，避免高鹽飲食，食鹽攝入量在3～5g/d，避免食鹽過多引起口干、口渴，使水攝入過多而引起水鈉潴留。避免食用含鉀高的食物如紫菜、海帶、桔子等，避免食用含磷高的食物如蝦米、核桃等。避免飲食過多或過少，合理控制體重增長。

3.4加強透析相關知識宣教 動靜脈內瘺的維護 指導患者檢查內瘺3～4次/d，如有內瘺處疼痛、震顫變弱或者消失要及時就醫；每日監測血壓，防止因為低血壓導致內瘺堵塞；保護內瘺側肢體，禁止在內瘺側肢體測血壓、輸液、抽血、戴手表、避免提重物、衣袖不宜過緊、冬天注意保暖、睡覺時防止受壓等；定期使用土豆片外敷或喜療妥霜劑外涂以軟化血管。

4 小結

隨著慢性腎功能衰竭血液透析患者透析時間延長、年齡增長，在感染、營養不良、電解質紊亂、血壓不穩、心衰時對于有心腦血管病基礎的患者心律失常可能發生或加重，合理的透析方案、抗心律失常藥物的合理應用及去除誘因可改善患者癥狀及心功能，從而改善預后。

參考文獻：

[1]宋耀文.慢性腎功能衰竭血液透析患者心律失常相關因素分析[J]. 中國實用醫藥， 2010， 5（13）：69-70.

[2]趙晉媛，等.維持性血透患者透析相關心律失常的原因分析及防治[J]. 中國中西醫結合腎病雜志， 2010，11（5）：414-416.

[3]史戰國，等. 慢性腎功能衰竭患者血液透析并發心律失常的防治[J]. 西部醫學， 2010，22（2）： 239-241.

[4]戴再友，等. 維持性血液透析患者透析相關心律失常的發生原因及防治策略[J]. 心腦血管病防治， 2011，11（5）： 344-346.

[5]李味美，等. 維持性血液透析患者心律失常的臨床觀察[J]. 中國醫學創新， 2010，07（19）： 28-29.編輯/哈濤