老年患者冠脈介入后造影劑腎病的護理

隨著心血管疾病介入治療在臨床的廣泛應用，造影劑腎病（CIN）的發病率也隨之增高，而老年人更是發生造影劑腎病的高危險人群[1]，CIN的發生不僅病死率明顯增加還延長住院時間、增加醫療費用[1]，我科在2013年5月～2014年5月行老年冠心病介入治療的共178例，術后發生10例，經過積極處理均康復出院。現將冠脈造影劑腎病的護理過程總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年5月～2014年5月我科行冠脈造影老年患者共178例。男128例，女50例，年齡60～87歲，平均73.5歲。其中不穩定型心絞痛為76例，急性心肌梗死12例，陳舊性心肌梗死16例，合并糖尿病史25例，心功能不全28例，高血壓病史21例。共置入支架41例。

1.2方法 入院后征求患者及家屬同意支架植入（PCI）后，查肝腎功能、血糖、血脂、電解質德。充分做好術前準備，造影前6h和造影后12h應用靜脈等滲生理鹽水（1ml/kg/h）水化，有明顯心功能衰竭患者劑量減半。術后24～48h血肌酐水平升高44.2mol/L或較基礎值升高25%，作為急性腎損傷診斷標準，并排除其他造成急性腎損傷的影響因素；術中采用碘普胺370由介入經驗的醫師行PCI術，根據血管情況使用20～50ML造影劑；術后密切觀察24h尿量，持續靜脈補液。

2 結果

本組10例均使用了水化療法，9例水療7～10d血清肌酐恢復正常水平，1例經水化療法后效果差，再經血液透析2次血清肌酐恢復正常水平，康復出院。

3 護理

3.1術前護理

3.1.1評估患者 多發于原有腎功能不全患者，尤其是合并有糖尿病和高血壓的患者。另外還受造影劑劑量、年齡、心力衰竭和腎毒性藥物應用等影響。術前評估及時發現高危因素，監測血糖、腎功能等。

3.1.2健康教育 向患者及家屬介紹冠狀動脈介入治療的必要性、術后飲水的重要性，術前1d督促患者進行床上排尿訓練，避免因害怕術后臥床排尿而不愿多飲水，增強患者的依從性，積極主動配合治療和護理。

3.2術后護理

3.2.1水化療法的護理 對于存在發生CIN的高危因素的患者，詳細講解水化療法的作用以及必要性，以取得患者及其家屬的配合。靜脈補液被認為是預防CIN的經典手段。我們的做法是：心腎功能不全及糖尿病等高危人群在造影術前即給予生理鹽水500ml靜脈輸液，以60ml/h輸入。減少因術前禁食、禁水造成患者體液不足而引起的亞臨床脫水狀態[2]。

3.2.2術后多飲水 鼓勵并督促患者術后多飲水，24h飲水量>1000ml，增加有效循環血容量，增加尿量，促進造影劑排出，減輕腎臟毒性。在患者心臟功能允許的情況下，24h靜脈補液量在2000～3000ml[3]，速度不宜過快，使用靜脈輸液泵，速度第1h為60ml/h，第2h為50 ml/h，以后每40ml/h維持。水化通過增加尿量，防止造影劑在腎小管內結晶，從而減少造影劑對腎小管的毒性，降低CIN的發生。

3.2.3記錄24h出入量 準確記錄24h時出入量，特別是尿量。術后4h的尿量最好>1000 ml，及時留取血、尿標本，以監測腎臟功能。腎功能不全的患者應監測每小時尿量。術后排尿困難的患者及時給予誘導排尿，必要時遵醫囑導尿，以促進造影劑排出。

3.2.4嚴密觀察生命體征 術后予持續心電、血壓、血氧飽和度監測，及早發現并處理術后低血壓狀態。盡快確保CIN的早期診斷主要發生于接觸造影劑后的24～72h，故術后72h內應對患者加強巡視，認真聽取患者主訴，注意觀察有無尿少、水腫等癥狀發生，有無惡心、嘔吐，發現異常及時報告醫生處理。

3.2.5血液透析的護理 由于造影后誘發了急性腎功能衰竭，尿量顯著減少.血肌酐下降緩慢.本科1例患者需要透析治療。血液透析前與結束時，監測生命體征、體重。準確記錄超濾量。對于糖尿病患者，應監控空腹及三餐前后血糖，根據結果調整降糖藥或胰島素的使用劑量，使血糖控制在正常范圍內，減少對腎功能的損害。口服二甲雙胍的糖尿病患者，在造影前后48h內應停服該藥，待腎功能恢復至造影前水平再重新服藥，以免發生乳酸性酸中毒[4]。

3.2.6飲食護理 根據患者血糖及腎功能情況，適當調整術后飲食。一般以高維生素的流質或半流質為主。術后24h內盡量不進食高蛋白飲食，以利于造影劑的排泄。對于多尿的患者適當增加鹽的攝入。避免使用有損腎功能的藥物，如氨基糖苷類抗生素。

4 討論

造影劑腎病是冠心病介入術后最嚴重的并發癥之一，減少發生預防至關重要，對于高危人群，有效的護理可降低CIN的臨床發生率。CIN的各種危險因素有累積倍增效應，有報道高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡大于75歲4種危險因素中，每增加1種危險因素，其CIN發病率和進入透析的危險性明顯增加[5]。護理上加強巡視及術前術后護理；術后細致的病情觀察、準確的記錄尿量是早期發現本病的關鍵。督促患者配合個項措施及水化治療的完善，最大限度的降低造影劑對人體的影響。因此，作為護理人員，應加強對CIN相關知識的掌握，以減少造影劑腎病的發生。

參考文獻：

[1]李美花，范利.老年人造影劑腎病及I臨床相關因素分析[J].中國老年學雜志，2005，25：649-652.

[2]MeCullough PA，Sandberg KR.Epidemiology of contrast induced nephrop athy[J].Rev Cardiovase Med，2003，4（l5）：83-89.

[3]惠昭嵐，楊省利.冠心病介入診治術后造影劑腎病患者的護理[J].解放軍護理雜志，2004，21（2）91-92.

[5]Lautin EM，Freeman NJ，Schoenfeld AH，et a1.Radiocontrast-associ atad renal dysfunction：Incidence，risk factors，relationship to mortality[J].AJR，1991，157（6）：49-58.

編輯/哈濤