食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用及進(jìn)展

摘要：目的 研究食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及進(jìn)展。方法 將我科2013年收治的60例食管癌患者于術(shù)后第1d起進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，持續(xù)10 d，每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)的食譜排列，其中行空場造瘺的5例，行胃十二指腸營養(yǎng)管的40例，行空腸營養(yǎng)管的15例，所有患者均于術(shù)后第1 d常規(guī)緩慢滴注5%的葡萄糖氯化鈉500 mL/d。第2 d起給予全流食，溫度為38℃～40℃。并且逐步增加流食的種類，每增加一新種流食，先緩慢滴注2 h后根據(jù)患者情況逐漸增快，術(shù)后3 d內(nèi)，腸內(nèi)營養(yǎng)不足部分由卡文進(jìn)行靜脈補(bǔ)充，以后隨腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注量的增多，經(jīng)靜脈營養(yǎng)液逐漸減量至完全停用。結(jié)果 80%的患者于術(shù)后第2 d排氣，30%的患者有輕微腹脹。結(jié)論 食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能可以促進(jìn)腸蠕動[1]，顯著增強(qiáng)患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，降低患者并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：食管癌；腸內(nèi)營養(yǎng)

隨著食管癌患者的日益增加，手術(shù)作為最主要的治療方法之一，其患者的營養(yǎng)狀況收到廣泛的關(guān)注，而且眾多文獻(xiàn)表明，食管癌手術(shù)后，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的，是一種較腸外營養(yǎng)更有效的營養(yǎng)方式。本文綜述食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)研究進(jìn)展，以臨床食管癌術(shù)后早期場內(nèi)營養(yǎng)提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇在2013年在我科收治的食管癌患者60例，其中男性40例，女性20例，年齡45～58歲，平均年齡52.5歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)詳細(xì)個人病史調(diào)差，排除有高血壓，糖尿病等其他并發(fā)癥者，其中行空場造瘺的5例，行胃十二指腸營養(yǎng)管[2]的40例，行空腸營養(yǎng)管[3]的15例。

1.2方法 常規(guī)應(yīng)用：所有患者的營養(yǎng)管道給予妥善固定，每次輸注營養(yǎng)液前，先確認(rèn)管道的位置。并且先注入一次溫水，讓其適應(yīng)，在給予流食或半流食。輸注過程中，每4～6 h沖次溫水，可有效防止導(dǎo)管堵塞。嚴(yán)密觀察患者生命體征及胃腸道情況，可遵醫(yī)囑常規(guī)給予雙歧桿菌口服藥，如患者出現(xiàn)腹脹時，減慢輸注的速度或暫停輸注，待其好轉(zhuǎn)后緩慢給入。輸注過程，體現(xiàn)濃度由低到高，速度由慢到快，量由少到多的原則。

2應(yīng)用進(jìn)展

2.1營養(yǎng)液量、滴注速度的控制 采用經(jīng)泵持續(xù)滴入方式，濃度從低到高，量從少到多，速度從慢到快，應(yīng)16～24 h均勻緩慢輸入。可將配置的營養(yǎng)液注入醫(yī)用無菌生理鹽水袋內(nèi)，連接輸液器接入營養(yǎng)管末端，選用輸液泵以30 mL/h的速度輸入。在輸注過程中，要注意密切觀察患者的反應(yīng)，輸注速度以不同個體能夠耐受為標(biāo)準(zhǔn)，開始每天輸注500 mL，逐漸增加，最終總量達(dá)2000～2500 mL/d。營養(yǎng)液配制過程中強(qiáng)調(diào)干凈、清潔，稀釋營養(yǎng)液時要用純凈水，現(xiàn)用現(xiàn)配，保持清潔。

2.2逐漸增加營養(yǎng)液的種類，以保證營養(yǎng)素的全面攝入 一般以溫開水開始。輸注5～8 h后，患者無特殊不適，即可增加另外一種全流食營養(yǎng)液，如小米湯，輸注3～5 h后，可加入新營養(yǎng)液如蛋湯。每加入一種新的營養(yǎng)液，必須輸注3～5 h，觀察患者無不良反應(yīng)，即可排入患者營養(yǎng)食譜之內(nèi)。最終達(dá)到營養(yǎng)液的多樣化，從而攝取不同的營養(yǎng)素。

2.3針對患者個體，給予特定的飲食指導(dǎo) 術(shù)后48 h查患者電解質(zhì)，對于患者部分電解質(zhì)偏低可通過腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充，如患者鈣指標(biāo)低時，可輸入混合奶從而補(bǔ)充鈣、乳酸，維生素等；鐵指標(biāo)低時，給予西紅柿汁，蔬菜汁等，鈉指標(biāo)低時，可在食物中放入精鹽。

2.4注意飲食的搭配，增加營養(yǎng)的攝入量 由于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)液攝入量的限制，因此我們更要注重其攝入的質(zhì)量。如攝入100 g大豆湯時，患者攝入蛋白質(zhì)的量最多不到60，而將大豆、小麥、玉米混合制作100 g，其蛋白質(zhì)的生物價值可提高到70；豆腐中鈣含量較高可用于需要補(bǔ)鈣的患者，如果單獨(dú)攝入豆腐，患者的吸收率低，可將豆腐與魚共同熬制，可大大提高鈣的吸收率等等。這樣在患者攝入一定量的營養(yǎng)液時，可有效提高患者對營養(yǎng)的吸收和利用。

2.5在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動 在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注開始，即可指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸腿動作，兩腿交替，一天數(shù)次，5 min/次，后逐漸過度到床下活動，每日根據(jù)患者情況逐漸增加活動量，以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6及時評估營養(yǎng)代謝狀況 在輸注營養(yǎng)液的過程中，隨時觀察患者的消化道情況，如出現(xiàn)惡心、腹瀉等不適時，及時分析原因，每日晨起抽吸胃內(nèi)容物， 并可遵醫(yī)囑給患者間斷滴入或管喂嗎丁啉10 mg和雙歧桿菌注入。

3討論

3.1營養(yǎng)支持方法的選擇 由于食管癌術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺[4]，但隨著臨床的進(jìn)一步使用，大部分患者出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)，嚴(yán)重的誘發(fā)全身感染。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，有助于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整，維護(hù)腸道黏膜屏障功能、刺激消化液和胃腸激素的分泌，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理需要，可減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

3.2操作簡單、應(yīng)用安全、并發(fā)癥少且臨床處理容易 ①堵管：在臨床應(yīng)用中，出現(xiàn)營養(yǎng)液堵管時，我們沒有稀釋營養(yǎng)液，而是增加沖管的次數(shù)，以避免營養(yǎng)液的吸收。②腹脹：部分患者輸注過程中出現(xiàn)腹脹，首先我們減慢速度，其次可遵醫(yī)囑通過管喂給予促進(jìn)胃動力的藥物。③腹瀉：一般是由于營養(yǎng)液進(jìn)入腸腔未被加溫，低溫刺激腸管引起腹瀉[6]出現(xiàn)腹瀉時，可對營養(yǎng)液進(jìn)行適當(dāng)加溫，也可查詢患者是否對某種營養(yǎng)素過敏，從而采取相應(yīng)的解決方案。總之，大部分腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時的并發(fā)癥處理簡單且方便，我科60例患者中，無不良時間發(fā)生。

3.3在腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用過程中，其優(yōu)勢已讓大家達(dá)成共識 ①營養(yǎng)全面有效；食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠提供足夠的熱量和氮源，盡快糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡狀態(tài)，并能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的免疫力。②保持腸道粘膜屏障完整性，減少感染并發(fā)癥。③費(fèi)用較TPN低。

綜上所述，食管癌術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要手段。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但是安全可行的，而且開始時間越早，效果越好。

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編輯/張燕