耐多藥結(jié)核病患者的臨床特征和治療效果分析

摘要：目的 隨著結(jié)核病在全球范圍內(nèi)的大范圍傳播及臨床普遍不合理不規(guī)律使用抗結(jié)核桿菌藥物治療結(jié)核病，使得結(jié)核桿菌的耐藥性不斷提高，為更好的控制結(jié)核病就結(jié)核桿菌耐藥性患者的臨床特征及臨床不同治療方案的治療效果進(jìn)行分析，為結(jié)核病防治提供參考依據(jù)。方法 以我中心2008～2012年收治的經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)證明為耐多藥結(jié)核桿菌感染的46例患者為試驗(yàn)對象，隨機(jī)分為傳統(tǒng)聯(lián)合用藥的對照組和采用不同治療方法的對照組，保留患者全部的臨床資料以進(jìn)行分析研究，并保持電話隨訪監(jiān)測治療效果。結(jié)果 46例耐藥性結(jié)核病患者中男性有24例女性22例，對這些患者采用相同化療藥物聯(lián)合治療，治療6個月以上，進(jìn)行痰菌檢測，結(jié)核桿菌抗體測定為陰性的有39例，總轉(zhuǎn)換率達(dá)到84.8%，其中對照組轉(zhuǎn)化率僅為78.3%，觀察組為91.3%。結(jié)論 耐多藥結(jié)核病患者多由早期不規(guī)范治療引起的特殊結(jié)核桿菌感染的重癥結(jié)核，對于此患者我們要遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的治療原則，進(jìn)行規(guī)范化治療并采取有效治療方法以達(dá)到控制結(jié)核病的目的。

關(guān)鍵詞：結(jié)核病；耐多藥；臨床特征；治療效果

結(jié)核病是人體感染結(jié)核分枝桿菌所引起的一種慢性感染性疾病，患者長期處于慢性消耗狀態(tài)嚴(yán)重影響人體健康。隨著1944年鏈霉素，氨柳酸等抗結(jié)核藥物的問世聯(lián)合化療廣泛應(yīng)用于臨床，肺結(jié)核首診患者治愈率可達(dá)到90%以上。可是隨著臨床治療的推廣，醫(yī)學(xué)研究的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌中存在耐藥菌株。特別是隨著抗結(jié)核化療的治療方案在世界范圍內(nèi)推廣，人們長期不合理使用化療藥物導(dǎo)致結(jié)核桿菌耐藥菌的總量不斷增加及誘使耐藥菌菌株不斷進(jìn)化，耐藥性結(jié)核病特別是耐多藥性結(jié)核病已經(jīng)成為目前結(jié)核病防治工作中的難點(diǎn)。本文就結(jié)核病防控中的難點(diǎn)從耐多藥結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷與特征及就本病采取的治療措施的治療效果等方面進(jìn)行綜述，為以后耐多藥結(jié)核桿菌感染患者的治療及控制提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 我中心2008～2012年年收治的經(jīng)過結(jié)核桿菌耐藥性試驗(yàn)的證實(shí)為結(jié)核耐多藥桿菌感染的患者共46例，其中男性24例，女性22例。年齡21～68歲，平均年齡47.8歲。患者全部符合國家頒布的耐多藥肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者感染的結(jié)核桿菌經(jīng)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)至少同時對異煙肼、利福平等2種或2種以上抗結(jié)核藥物耐藥。

1.2臨床表現(xiàn)及分組 密切觀察實(shí)驗(yàn)對象的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其中有咳嗽患者46例，38例咳痰，34例發(fā)熱，18例乏力，27例盜汗，10例胸悶，全部患者的X線胸片都有明顯病理改變包括斑點(diǎn)狀陰影，球形病灶或空洞等，其中屬于初診患者的有19例，復(fù)診的有27例。將全部患者采用隨機(jī)分組的方式分為兩組，即采用傳統(tǒng)治療方式進(jìn)行化療治療的對照組和非傳統(tǒng)治療方法的觀察組。其中觀察組有患者23例，對照組有患者23例。兩組患者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)及是否為首發(fā)病例等方面均無顯著性差異，見表1。

1.3方法 兩組患者都采用靜脈化療，并且根據(jù)WHO耐多藥結(jié)核病治療指南規(guī)定，選擇至少3種以前從未用過的抗結(jié)核藥物采取聯(lián)合用藥進(jìn)行化療并長期規(guī)范使用。在確定治療藥物前首先對患者的痰液進(jìn)行結(jié)核桿菌耐藥性實(shí)驗(yàn)，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果制定MDR-TB化療方案進(jìn)行合理對癥用藥，并且嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行治療方案以保證治療效果。在痰菌實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性前為強(qiáng)化治療期建議住院治療，對住院治療的病人進(jìn)行跟蹤隨訪，了解其在醫(yī)院檢查和治療情況以及治療后的病情轉(zhuǎn)歸。痰菌實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)陰后持續(xù)治療12～18個月，并全程監(jiān)控患者肝功能、胸片、痰菌實(shí)驗(yàn)結(jié)果及生命體征。除此之外，對觀察組患者采用新型治療方案以配合全身化療，包括：①采用在纖維支氣管鏡（ 纖支鏡）引導(dǎo)下向局部組織注藥的方法在肺泡空洞（空洞型肺結(jié)核）內(nèi)局部注射抗結(jié)核桿菌藥物，使得感染病灶內(nèi)藥物濃度在短時間內(nèi)達(dá)到并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過治療濃度以達(dá)到清除痰栓、控制炎癥、殺死結(jié)核桿菌的目的以利于結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核桿菌的清除。②采用介人治療包括經(jīng)皮肺穿刺或使用激光、微波、冷凍等物理治療方法來治療部分空洞形肺結(jié)核，經(jīng)皮肺穿刺向肺泡內(nèi)注射藥物與經(jīng)纖支鏡注射藥物的治療機(jī)理殊途同歸都是通過把藥物直接注入病灶內(nèi)部以快速提高局部藥物濃度并有效保持病灶局部藥物濃度的持久性以有效殺死病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌控制炎癥。而采用激光治療、微波治療、冷凍治療等物理治療方法則是希望通過機(jī)械方式破壞或切除體內(nèi)的結(jié)核病灶以達(dá)到治療目的。不過由于經(jīng)皮穿刺、激光照射的自身局限性（穿刺的角度深度、激光的通透性）及患者自身的身體條件等原因此方法只適用于部分病灶在肺部淺表及病灶數(shù)量較少的病例。③外科手術(shù)切除治療，對于某些不宜使用上述方法的且有外科手術(shù)指征的患者在采用聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上可進(jìn)行手術(shù)，切除病灶。④由于結(jié)核病是一長期消耗性疾病，目前有研究證明采用免疫治療可有效提高結(jié)核病的治愈率，目前多數(shù)專家認(rèn)為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞都是抗結(jié)核保護(hù)性免疫相關(guān)細(xì)胞。臨床上多結(jié)合患者的身體情況及經(jīng)濟(jì)條件選擇相應(yīng)的免疫制劑以提高患者的免疫力來輔助治療結(jié)核病，達(dá)到控制結(jié)核促進(jìn)康復(fù)的目的。

2結(jié)果

兩組患者在經(jīng)過合理用藥、聯(lián)合規(guī)范治療后進(jìn)行治療效果觀察，得出以下結(jié)果。

2.1結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰率 結(jié)核治療是否有效的首要指標(biāo)即為檢測是否攜帶結(jié)核桿菌，經(jīng)過治療可看到明顯對比。采取規(guī)律治療6個月后結(jié)核桿菌陰性率對照組為78.3%，觀察組達(dá)到91.1%，治療效果明顯優(yōu)于前者，見表2。

2.2患者自身改善情況 結(jié)核病本身是一慢性消耗性疾病，患者自身會有諸多不適，經(jīng)過聯(lián)合治療自身感覺及臨床檢查等方面會有明顯改善。對比兩組治療方案，在患者自身感受及胸片檢查等方面有明顯差異。治療結(jié)束后定期進(jìn)行電話回訪調(diào)查患者恢復(fù)情況，于治療結(jié)束后12個月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)病例，其中觀察組有2例復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率無明顯差異，見表3。

3討論

結(jié)核病主要是由呼吸道及其分泌物進(jìn)行傳播，傳染性較強(qiáng)，嚴(yán)重威脅人類健康。據(jù)第五次全國流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，目前我國每年新發(fā)結(jié)核病人數(shù)超130萬，占全球年新發(fā)病人總數(shù)的14.3%，我國是結(jié)核病重度流行國家結(jié)合病疫情監(jiān)控及防治任務(wù)非常嚴(yán)峻。近年來，隨著肺結(jié)核患者不斷增加結(jié)核菌菌群總量呈爆發(fā)式增長，而且部分地區(qū)及個人由各種因素造成長期不規(guī)范使用抗結(jié)核桿菌藥物誘發(fā)結(jié)核耐菌群不斷進(jìn)化造成耐藥菌株特別是耐多藥菌株種類及數(shù)量的增加，使得耐藥性結(jié)核病患者特別是耐多藥性結(jié)核患者的人數(shù)不斷增多。如何有效治療耐藥性（或者耐多藥性）結(jié)核病是目前結(jié)核病防治工作中的重大挑戰(zhàn)之一，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療本病上的主要研究方面之一。

在臨床治療與科學(xué)研究中，結(jié)合實(shí)際，在合理用藥的基礎(chǔ)上我們首先要進(jìn)行結(jié)核桿菌耐藥性實(shí)驗(yàn)，確定其敏感藥物針對性用藥并我們還可以采取多種治療措施以達(dá)到治愈目的。包括使用多種治療方法，如介入治療（纖支鏡、經(jīng)皮穿刺注射等）、物理療法（激光、微波、冷凍等）甚至是手術(shù)等方式并且根據(jù)具體需求常規(guī)聯(lián)合使用免疫制劑以增強(qiáng)患者的抵抗力提高治療效果。并且我們還應(yīng)該積極嘗試研究抗結(jié)核桿菌藥物的不同聯(lián)合運(yùn)用方式以尋求最佳治療效果的組合，并且根據(jù)患者的具體情況在采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案的基礎(chǔ)上選用個性化的治療藥物進(jìn)行聯(lián)合用藥，本著長期、有效、規(guī)律、適量、全程的藥物治療原則。

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編輯/張燕