258例院內(nèi)上報(bào)不良事件分析

摘要：總結(jié)了258例院內(nèi)上報(bào)不良事件的分析原因，提出了合理的改進(jìn)措施。包括不良事件的基本發(fā)生情況，原因分析，行動(dòng)計(jì)劃以及改進(jìn)措施。我們認(rèn)為杜絕不良事件，可以增進(jìn)患者安全，通過(guò)分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找根本問(wèn)題，并進(jìn)行修正改進(jìn)，使經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)共享，預(yù)防類(lèi)似事件再次發(fā)生。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療不良事件；不良事件；質(zhì)量管理

醫(yī)療不良事件報(bào)告是指在臨床實(shí)踐中，任何可能影響患者診療結(jié)果和增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和不良事件，患者安全是醫(yī)療護(hù)理工作的基本要求，更是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)，其已經(jīng)在國(guó)際社會(huì)上引起高度重視，而建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)可以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，是提升醫(yī)院患者安全文化的一個(gè)重要措施。研究表明，杜絕杜絕醫(yī)療護(hù)理不良事件，增進(jìn)患者安全，關(guān)鍵是在捕獲發(fā)生不良事件信息的同時(shí)，通過(guò)分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找根本問(wèn)題，并進(jìn)行修正改進(jìn)，使經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)共享，預(yù)防類(lèi)似事件再次發(fā)生。

我院自2013年9月開(kāi)始進(jìn)行不良事件的監(jiān)測(cè)，共15種類(lèi)型，分別是跌倒/墜床、意外拔管、工作差錯(cuò)、手術(shù)差錯(cuò)、手術(shù)差錯(cuò)、飲食錯(cuò)誤、用血錯(cuò)誤、輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、藥品不良反應(yīng)、公共事件、可疑醫(yī)療器械、員工職業(yè)暴露傷、壓瘡、藥物外滲。其中藥品不良反應(yīng)由藥學(xué)部管轄/監(jiān)測(cè)，其余的14項(xiàng)由質(zhì)管辦管轄/監(jiān)測(cè)。現(xiàn)將近3個(gè)月不良事件分析結(jié)果報(bào)告如下。

1不良事件的基本情況

1.1不良事件的發(fā)生情況 我院從2013年9月開(kāi)始進(jìn)行不良事件的監(jiān)測(cè)，2013年11月～2014年1月共發(fā)生258例。11月份發(fā)生不良事件85例，12月份發(fā)生不良事件93例，2014年1月份發(fā)生不良事件80例，見(jiàn)表1、圖1、圖2。

1.2不良事件的分布情況 2013年11月～2014年1月發(fā)生的不良事件總共258例，其中最多的是用藥錯(cuò)誤/接近差錯(cuò)，共189例，占73.26%；其次為工作差錯(cuò)和意外拔管，分別是17例和15例，分別占6.59%和5.81%。手術(shù)差錯(cuò)、飲食錯(cuò)誤、用血錯(cuò)誤和藥物外滲的發(fā)生為0例，見(jiàn)表2，圖3、圖4。

3改進(jìn)方法

質(zhì)量管理辦要積極營(yíng)造醫(yī)療安全文化，實(shí)現(xiàn)安全共享，鼓勵(lì)各科主動(dòng)上報(bào)不良事件，對(duì)各科發(fā)生的不良事件實(shí)行無(wú)記名非懲罰式處理，全院上下積極行動(dòng)起來(lái)，將各科存在的問(wèn)題或隱患及時(shí)上報(bào)質(zhì)管辦。質(zhì)管辦積極組織大家共同討論分析，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，集思廣益加以總結(jié)，針對(duì)這些已經(jīng)發(fā)生的不良事件總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)后，在全科醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，從而杜絕此類(lèi)事件的再次發(fā)生，最終達(dá)到全院資源共享的目的。

3.1繼續(xù)鼓勵(lì)不良事件主動(dòng)上報(bào)，發(fā)生不良事件后，及時(shí)積極與相關(guān)部門(mén)和人員合作，將患者的損害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。在質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會(huì)討論，將個(gè)別經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)作為間接經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)在全院引起重視。

3.2加強(qiáng)核心制度及醫(yī)療工作流程的培訓(xùn)和督查，通過(guò)多培訓(xùn)、多督查，提高大家的思想意識(shí)和執(zhí)行力。用藥錯(cuò)誤/接近差錯(cuò)發(fā)生較多，主要集中在臨床醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑錯(cuò)誤身上，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)有針對(duì)性的加強(qiáng)培訓(xùn)。

3.3質(zhì)量與安全改進(jìn)委員會(huì)應(yīng)根據(jù)發(fā)生的問(wèn)題從源頭上、從流程、制度的制定上給患者和臨床醫(yī)務(wù)工作者提供安全保障，優(yōu)化操作流程，與信息部溝通提供合理的工作流程，與設(shè)備科溝通提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的器具、材料或耗材。

3.4加強(qiáng)各種告知制度的落實(shí)并簽字確認(rèn)。入院宣教制度、跌倒、壓瘡高危預(yù)警制度、走失高危預(yù)警制度、約束帶使用告知制度、創(chuàng)傷性操作告知制度等，經(jīng)常不斷為重點(diǎn)患者及家屬進(jìn)行安全指導(dǎo)，能及時(shí)有效的傳達(dá)醫(yī)院對(duì)家屬、患者自己的重視和相關(guān)責(zé)任義務(wù)等內(nèi)容，引起相關(guān)人員的重視。

3.5加強(qiáng)有管道患者的護(hù)理和防范措施落實(shí)，主動(dòng)采取防范措施，減少或杜絕問(wèn)題的發(fā)生。

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編輯/肖慧