1例5指離斷2指再植失敗原因分析

1臨床資料

患者，男，27歲，因工作中擠傷右手1～5指，當即疼痛、流血、1～5指離斷，經醫生確診，最后診斷為右手1～5指中節離斷。患者2014年4月18日1∶00入手術室，術程46 h，于22∶00回病房，在手術室橋接血管的過程中，反復發生血管痙攣，導致手術術程較長，最終行1～5指再植術，術后當日，中指就出現了靜脈危象，顏色灰暗，張力略高，毛細血管反應不明顯，余指血運好，顏色紅潤，張力適中，毛細血管充盈明顯。報告醫生給予中指小切口放血處理，術后第1d 16∶00環指出現血管危象，顏色灰暗，張力低，反應緩慢，立即遵醫囑給予罌粟堿30 mg靜推，10 min后略有好轉，給予指腹按摩后，癥狀緩解，環指顏色較正常略暗，毛細血管反應略慢，于19∶00再次出現動脈危象，經過靜推罌粟堿、換藥等處理，未見好轉。術后第2d行環指小切口放血，血為深暗紅色，滲血緩慢。術后第3d，中指滲血活躍，環指滲血緩慢，反應不明顯。術后第4d，中指指腹顏色暗紅，滲血活躍，且指腹飽滿。中指反應不明顯，環指指腹沒有飽滿感，顏色暗，反應不明顯。術后第5d，醫生確診再植中環指壞死，余指血運好。于4月25日在臂叢麻醉下行中環指殘修術。術后傷口愈合出院。

2分析原因

2.1心理因素影響

2.1.1陌生環境影響 入院后陌生的住院環境，病房內3例患者，患者性格內向，不善交流。對陌生環境存在一定的恐懼。自身疾病要求患者臥床休息7～10 d，適時改變體位，避免長時間壓迫患肢。適時改變體位非常重要，應注意避免患側臥位，以免引起血管危象[1]。住院期間患者因自身情緒高度緊繃，患者幾乎達到絕對制動。患者大小便不方便，含羞心理嚴重。4 d未曾排便，害羞、飲食不規律等因素影響患者排便。

2.1.2疾病威脅 患者5指離斷，自身還未從受傷的情緒中走出，恐懼、焦慮心理伴隨住院全過程。術程較長，術后反復血管痙攣，加重患者的焦慮心理。血管反復痙攣，使患者一直處于精神緊張狀態，醫生護士到床旁，患者就會高度緊張。

2.1.3對家人及孩子的思念 患者是家里的經濟支柱，家里有一1歲的兒子，妻子在家照看，其父親在科陪床。通過與患者交流，多次提到孩子，因孩子較小，醫院離家較遠，妻兒并未到醫院探望。患者父親與患者交流較少，患者的心理問題，不能發泄，因此，心理問題并未得到及時解決。

2.2環境影響 寒冷刺激、煙霧刺激等對再植術后的影響較大，患者本身不抽煙，但其父親在陪床期間，在室外抽煙后回病房，身上煙味較大，患者聞到后，煙中尼古丁引起血管痙攣，影響再植指血運。病房內電視噪音，患者未得到充足睡眠，甚至出現白天睡覺，晚上間斷睡眠2 h左右，對患者的影響較大。

2.3術時過長 從進手術室到患者出手術室歷時46 h，患者反復出現動靜脈痙攣，吻合口吻合質量欠佳。血管的橋接及手術時間較長，患者的心理承受及身體疼痛受到影響。

2.4疼痛 疼痛也是引起血管痙攣的主要原因之一。疼痛可引起生理心理改變，從而引起交感神經興奮而誘發血管痙攣，甚至引起血管危象[2]。術后手部持續疼痛，但未曾告知護士或醫生。術后前3 d，遵醫囑應用冬眠1號1/2量肌注，但藥效一過，患者疼痛隨之而來。

2.5血管危象的連環反應 術后第1 d患者出現環指血管危象，醫護人員也關注環指，各種救治措施到位，藥物靜推，傷口換藥等，反復多次治療，對患者形成較大刺激，導致中指隨之發生血管危象。

2.6小切口放血 小切口放血時注意點掌握不足，未及時更換小紗塊。靜脈危象小切口放血活躍，并發動脈危象時，小切口滲血緩慢，3～5 d后，手指色暗，無毛細血管反應，后期手指干癟。

3討論

斷指再植的成活與否，與術后患者是否配合治療有密切關系。護士不僅要為患者提供疾病的治療和護理，還要提供健康服務及指導，使患者掌握疾病相關知識，調動其主觀能動性[3]。健康教育應考慮到患者文化水平、心理承受能力等情況，針對不同情況的患者采用不同教育方法[4]。此患者為多指離斷的患者，受傷后對患者及患者家屬思想上的創傷較大，患者擔心手術成活問題，擔心再植失敗后生活自理問題，同時，也擔心住院費用的問題。加之患者對孩子的思念，使得患者情緒低落，未能正確認識自身疾病，未及時調整心理狀態。患者住院期間思想處于高度緊張，對外界事物及人都極為敏感，即使處于睡眠狀態，也會出現不斷的手指屈伸活動，對血管是一個長期刺激。術后早期評估患者處于緊張狀態，應用冬眠Ⅰ號1/2量肌注，患者能夠入睡，但醒后又處于緊張狀態。加之家屬抽煙，煙味對患者的刺激，術時過長等對機體的影響較大。患者住院期間，做好心理指導，全面評估患者心理狀態，及時與患者及家屬溝通，滿足患者相關需求。術后早期應用止痛藥物，減少患者因疼痛引起的血管痙攣。防止寒冷及煙霧刺激。應用血管活血藥物，及時巡視病房，做好小切口護理，嚴格無菌操作，防止小切口感染，保持手指的滲血活躍狀態。患者心理疏導、疼痛護理、小切口護理對再植成活起到關鍵的作用，再植血管質量也是手術成功的關鍵。

參考文獻：

[1]馬春鳳，高愛英.斷指再植術后血管危象89例護理體會[J].齊魯護理雜志，2007，13（2）：49-50.

[2]陳輝.斷指再植患者的圍手術期護理[J].中國醫藥導報，2010，7（5）：98-99.

[3]張明梅，閆玲，鄒慧玲，等.僅吻合指動脈斷指再植的術后護理[J].中華護理雜志，2003，38（4）：377-379.

[4]張靖，都振先，單忠艷.將行為改變策略納入糖尿病教育中的實踐[J].中華護理雜志，2007，20（2）：5-7.

編輯/肖慧