顱腦手術(shù)引流裝置的選擇和控制性引流的綜合護理

摘要：目的 探討顱腦手術(shù)引流裝置的選擇和控制性引流護理細則。方法 總結(jié)不同的引流管、連接器、引流容器的應(yīng)用及細化護理操作。結(jié)果 全組應(yīng)用體外引流裝置296例。達到引流目的，預(yù)期拔管280例，患者病情惡化，終止引流16例。并發(fā)癥：引流管意外滑脫1例，引流管腦內(nèi)段周圍少量出血5例，引流管皮膚出口少許漏液，經(jīng)過處理控制6例。嚴(yán)謹(jǐn)護理操作，沒有發(fā)生護理并發(fā)癥。結(jié)論 正確選擇顱腦手術(shù)引流裝置和加強控制性引流護理操作是顱腦手術(shù)成功以及患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：顱腦手術(shù)；引流裝置；控制性引流；綜合護理

體外引流是開顱手術(shù)、顱腦鉆孔（或錐孔）穿刺引流術(shù)等重要的措施之一。選擇引流裝置和加強控制性引流護理，都有特殊要求。總結(jié)我科2011年1月～2013年12月有體外引流的手術(shù)296例。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 全組296例，男154例，女142例，年齡9～93歲。小于19歲3例，大于90歲4例，平均年齡59.3歲。手術(shù)前診斷：腦腫瘤43例（占14.53%），腦動脈瘤73例（占24.66%），腦出血106例（占35.81%），顱腦損傷40例（占13.51%），硬腦膜下腔血腫27例（占9.12%）， 腦膿腫2例，腦積水3例，張力性氣顱2例，留置引流管的手術(shù)類別：開顱手術(shù)224例（占75.68%），鉆孔（錐孔）穿刺引流術(shù)72例（占24.32%）。引流管前端安置的部位：腦內(nèi)血腫內(nèi)引流40例（13.51%），顱內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面或手術(shù)入路引流154例（52.03%），硬膜下腔引流27例（9.12%）， 硬膜外引流59例（19.93%）。 腦室內(nèi)引流12例，氣顱腔和膿腫腔引流4例。

1.2方法 根據(jù)疾病性質(zhì)，手術(shù)目的，手術(shù)創(chuàng)面的狀況，醫(yī)生對于手術(shù)后的評估和引流的要求，選擇適合的引流裝置系統(tǒng)。本組選用3種引流裝置：\"一次性使用顱腦引流袋\"套裝，由引流管、三通閥、引流袋（含連接管）等組成，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號：YZB/ 遼大0002-2008引流裝置；\"一次性使用體外引流袋\"，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號：YZB/蘇（常）0099-2008；\"一次性使用顱腦外引流器\"，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號：YZB/國3250-2010[1]。顱內(nèi)引流管選用軟質(zhì)硅膠管，另加2相或3相連通器。控制性引流的護理要求：控制引流量、引流管的高度、引流裝置的擺放、引流時間、引流管的開放和夾閉、通過引流管注入藥物的劑量和速度、防止引流液返流、嚴(yán)格無菌操作等。記錄24h引流量，引流液體的性狀，手術(shù)傷口和引流裝置連接部是否有漏液，引流管是否通暢，按醫(yī)囑保持引流管的高度，沒有特殊醫(yī)囑，顱內(nèi)壓應(yīng)該控制在80～180mm。其他護理，按開顱手術(shù)后常規(guī)護理執(zhí)行。

2結(jié)果

引流時間1～7d292例（98.65%），7d以上4例。預(yù)期拔管：280例（94.59%）；患者病情惡化死亡，終止引流16例。引流裝置應(yīng)用YZB/遼大0002-2008引流裝置130例，應(yīng)用YZB/蘇（常）0099-2008裝置112例，應(yīng)用YZB/國3250-2010裝置54例。并發(fā)癥：引流管顱內(nèi)段周圍少量出血5例，引流管皮膚出口少許漏液，經(jīng)過處理控制6例，意外脫管1例。沒有引流系統(tǒng)發(fā)生感染的病例，沒有因為護理發(fā)生引流并發(fā)癥。除了死亡病例，全組都達到引流目的。

3討論

3.1顱腦手術(shù)引流的原理和適應(yīng)癥 顱腦手術(shù)后引流屬于控制性引流，在顱內(nèi)壓力、引流量、引流時間、引流管的部位、引流裝置及護理操作等方面都有嚴(yán)格的規(guī)定[2]。與胸腔、腹腔等手術(shù)引流不同，后者屬于重力性或負壓性引流[3]。開顱手術(shù)引流適用于：創(chuàng)面出血、滲血和血性腦脊液的引流，血腫或腦室內(nèi)出血，腦膿腫，張力性氣顱，腦室腦脊液外引流降低顱內(nèi)壓，硬膜下腔血腫或積液引流，腦積水、顱內(nèi)囊腫、腦脊液漏腦室引流或顱內(nèi)感染引流等[4]。

3.2顱腦手術(shù)留置引流系統(tǒng)的目的和作用

3.2.1引流手術(shù)本身就是治療措施：腦內(nèi)血腫，硬膜下腔慢性血腫或積液直接通過引流手術(shù)，解除顱內(nèi)占位效應(yīng)，達到治療目的[5]。

3.2.2手術(shù)后引流血性腦脊液，減輕腦血管痙攣和腦水腫的危害、降低顱內(nèi)壓和手術(shù)后不良反應(yīng)，是保障患者順利度過圍手術(shù)期，減少后遺癥、并發(fā)癥的重要措施之一。

3.2.3引流張力性氣顱的顱內(nèi)氣體，解除顱內(nèi)氣體占位效應(yīng)，解除腦受壓，促進氣顱漏口的愈合。

3.2.4借助引流系統(tǒng)監(jiān)測、調(diào)節(jié)和控制顱內(nèi)壓力。是降低顱內(nèi)壓力的措施之一[6]。

3.2.5 通過引流管給藥達到治療目的，如：注入尿激酶，液化血腫，取得滿意引流、清除血腫的效果[7]。注入抗生素治療顱內(nèi)感染[4]。

3.2.6 觀察引流液性狀和量的變化，了解病情轉(zhuǎn)歸。在大多數(shù)病例中，把腦手術(shù)引流系統(tǒng)看成是患者的生命管道，并不過分。

3.3依據(jù)手術(shù)的要求選擇引流裝置 目前，一次性醫(yī)用耗材品種很多，神經(jīng)外科的引流裝置有各種品牌。國家規(guī)定：植入人體內(nèi)的醫(yī)用材料一定有國家批準(zhǔn)的許可證書。顱腦手術(shù)常用的引流裝置有三部分組成：顱內(nèi)引流管、連接器（兩通閥或三通閥）、引流液容器（含連接管）。

3.3.1 引流管 要求質(zhì)地適中，8～14號硅膠軟管，有長度標(biāo)記，前端圓頭，有2～3個側(cè)孔，有適配的硬質(zhì)管芯，管的尾部能與連接器吻合。長度25～30cm。引流腦脊液可以用8號管，含有組織碎塊、血塊的液體或粘稠度高的液體用14號管。

3.3.2 連接器 準(zhǔn)備顱內(nèi)直接注入藥物治療或做顱內(nèi)壓測定的引流裝置，應(yīng)該選擇有三通閥連接器，一般性引流系統(tǒng)可用兩通閥。

3.3.3容器（含連接管）的選擇 采用顱腦手術(shù)專用引流容器。要求記錄引流量的病例，應(yīng)該用刻度準(zhǔn)確的硬質(zhì)引流瓶。要求監(jiān)測顱內(nèi)壓的病例，應(yīng)該選用有壓力刻度的專用引流裝置。引流顱內(nèi)氣體選用水封瓶式引流裝置，防止氣體返流。

3.4引流系統(tǒng)的護理措施

3.4.1護士應(yīng)該熟練各種手術(shù)的基本原理、引流的目的和要求、置管的部位、裝置的結(jié)構(gòu)和性能，各部分的銜接方法和保護[8]。

3.4.2 預(yù)防引流液逆行，引發(fā)顱內(nèi)感染措施 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)切口和引流系統(tǒng)的銜接部位定時消毒和更換敷料。發(fā)現(xiàn)有漏液征象，及時報告值班醫(yī)生處理。引流裝置不能有破損，按時更換引流容器。轉(zhuǎn)移患者時，應(yīng)該夾閉引流管；翻身護理或頭位變動應(yīng)該保持引流管相對高度，最好采用有防止引流液逆流功能的容器，防止空氣返流進入顱內(nèi)形成氣顱。預(yù)防性應(yīng)用抗生素，最大限度的預(yù)防顱內(nèi)感染。

3.4.3 引流管通暢或夾閉 引流系統(tǒng)應(yīng)該保持通暢，引流管道自然舒展，防止打折、扭曲、受壓。疑似組織碎塊、血塊堵塞管腔時，可從頭向外擠壓引流管[9]。若不能湊效，應(yīng)該及時報告值班醫(yī)生處理。患者出病房檢查，應(yīng)該夾閉引流管，回到原來病床再恢復(fù)引流。拔出引流管前，應(yīng)該夾閉引流管24h。夾管期間嚴(yán)密觀察患者的意識水平、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化。當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，發(fā)現(xiàn)病情有逆轉(zhuǎn)，立即開放引流管減壓，及時報告醫(yī)師。通過引流管給藥，夾管時間按醫(yī)囑執(zhí)行。引流管通暢的征象有以下表現(xiàn)：液體自流現(xiàn)象、引流量增加、引流管內(nèi)有搏動性波動或有呼吸性波動等。

3.4.4 防止引流管顱內(nèi)外滑動和預(yù)防意外脫管的措施 引流管應(yīng)該牢固地固定在頭皮傷口處，引流管內(nèi)外滑動將失去最佳引流部位，同時，可能造成腦損傷，甚至顱內(nèi)出血和感染。要求維護好體位，體位護理動作輕柔。保護好引流管，引流管體外部分的長度應(yīng)該留有體位活動的余地。本組1例手術(shù)后引流管滑脫；患者意識不清，躁動，頭部過大的動作或自行拽出；近頭段引流管過短，翻身時拉脫。預(yù)防方法：手術(shù)時，引流管有可靠的固定；躁動患者應(yīng)該有鎮(zhèn)靜措施；引流管的安置合理；近顱段長度便于翻身護理；床上護理動作細膩、保護引流系統(tǒng)安全。

3.4.5引流時間的期限要求 拔除引流管的時間，控制在手術(shù)后24h～7d，視病情而定。特殊情況按醫(yī)囑延長引流時間，但是，要加強預(yù)防感染的措施。

3.4.6引流裝置的布局和顱外段引流管的置放要求 置放引流管的高度，以腦室引流為例，引流管應(yīng)該高于側(cè)腦室額角80～180mm，是正常顱內(nèi)壓的范圍[8，10]。特殊情況，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)引流管。引流管的置放架，可以調(diào)節(jié)升降、穩(wěn)定、標(biāo)有高低刻度。在患者的體位變化時，應(yīng)該保持引流管相對高度。引流管的最高點相對固定，近顱段長度，應(yīng)該便于頭部護理。顱腦手術(shù)后引流是控制性引流，不是重力性引流，容器位置應(yīng)該平于或低于枕頭，不必過低，更不能置于地面。引流系統(tǒng)和其他監(jiān)護系統(tǒng)管線、輸液管道等等應(yīng)該安放整齊、有條不絮，防止給人\"一團亂麻\"的感覺。采用床頭支架、并且有高度標(biāo)記、方便升降的方法非常好[11]。

3.4.7引流液的觀察和護理記錄：每天引流量視病情各異。腦室內(nèi)引流量或蛛網(wǎng)膜下腔引流量，每天可能達到400ml左右。其他疾病引流量不確定。定時記錄引流量，液體的顏色，清亮程度，是否含血液，渾濁，是否有其他異常現(xiàn)象。

3.4.8適時向醫(yī)師報告病情變化，嚴(yán)格交接班制度：神經(jīng)外科疾病和手術(shù)有高風(fēng)險的特征。當(dāng)引流系統(tǒng)有異常變化，護士應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)、及時報告醫(yī)生，與醫(yī)生協(xié)調(diào)及時處理，絕不能\"等一等\"，\"看一看\"。否則，將失去救治患者的時機。護理應(yīng)該執(zhí)行床邊交接班制度，除了常規(guī)護理交接班以外，引流系統(tǒng)是交接班的重點內(nèi)容。

4結(jié)論

準(zhǔn)確選擇引流裝置和提高顱腦手術(shù)引流系統(tǒng)的護理質(zhì)量，細化并落實護理措施是保障與充分發(fā)揮引流作用的重要環(huán)節(jié)，是減少顱腦手術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)患者康復(fù)的重要措施。

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編輯/申磊