特性要因圖在護理不良事件原因分析中的作用

摘要：目的 通過特性要因圖分析出不良事件發生的原因，制定措施進行整改。方法 對1例發藥錯誤不良事件從護士、環境、管理、方法4個方面進行特性要因分析。結果 通過特性要因圖分析，找出該便不良事件的發生是由于護士注意義務履行缺失、人力配備不足、流程不合理，床頭信息不全四個主要因素引起的，根據要因制定護理整改對策。結論 特性要因圖能夠深入的、客觀的分析不良事件發生的原因，挖出真正的影響因素，制定切實可行、操作性強的措施避免不良事件的再次發生。

關鍵詞：特性要因圖；護理不良事件；注意義務

護理不良事件是指患者在醫院就診以及住院治療期間發生的自殺、外傷、毀物、跌倒、用藥錯誤、標本采集錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷等與患者安全相關的非正常的護理意外事件[1]。發生護理不良事件后進行原因分析，找出根本要因，制定整改措施，是避免錯誤重復發生的關鍵。但許多不良事件的原因分析都停留在表面上，并且千篇一律，找不出真因就不能從根本上消除潛在的隱患。我院2012年1月份開始使用特性要因圖進行對護理不良事件原因進行分析，取得了一定成效，現將1例發藥錯誤的特性要因分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 護士李某，執業護士，工作1年。于20∶00給患者發放夜間口服藥時將123床\"磺胺\"發給124床，醫生查房時，患者詢問醫生是否換藥？醫生發現藥物發錯，患者服用后，未出現不良反應及不適。

1.2方法 運用特性要因圖對發生不良事件發生的原因進行分析。特性要因圖就是能一目了然地表示出結果與原因的影響情形或兩者之間關系的圖 形[2]。其特點是簡捷實用，方便直觀。

1.2.1特性要因圖制作 決定評價特性為發藥錯誤。列出4個大要因：護士、環境、管理、方法。利用腦力激蕩法共同研討，在各大要因內分別記入中要因、小要因，小要因為能夠采取措施、可整改的要因。選出根本要因以圓圈圈出，這些根本要因作為下一步制定整改措施的重要依據，見圖1。

圖1 特性要因圖

1.2.2根本要因分析 根本要因是事件的潛在錯誤，從特性要因圖來看，導致本次不良事件的根本要因是對護士注意義務的培訓不到位、人力配備不足、查對流程不合理，床頭信息不全。由此可見，本例不良事件的發生并不單純是護士責任心不強，查對不嚴格造成的，它還與護士法律素質培養缺失、護理組織管理缺陷、環節管理欠缺等方面有關系。

1.2.2.1護士注意義務履行缺失 做為有一定臨床經驗的護士，在工作中應該能夠較好的預見到發藥會發生錯誤，從而認真履行結果避免義務。但從對護士注意義務培訓不到位這一根本要因可以看出，由于護士法律方面的知識十分欠缺，已經履行了結果預見義務，而不去履行結果避免義務，導致不良事件的發生。事實上，這一行為已經對患者構成了侵權。

1.2.2.2科室人員配置不達標 科室人員流動過快，護理部沒有建立護理人員后備庫，招聘人員流程較長，不能及時補充，導致人力不足，應該排雙班的班次只能排一人上班，護士工作量增大是導致不良事件的關鍵因素。

1.2.2.3查對流程不規范 科室沒有建立規范的查對流程，雙向查對、多重查對制度落實不到位，充分暴露了護士操作隨意性強、操作流程不完善的問題。

1.2.2.4護理質量管理存在缺陷 除本例不良事件床頭卡信息未填全外，該科其它床頭牌也存在轉床未轉床頭牌，床頭牌字跡潦草等問題。由此可見，科室護理管理存在比較大的缺陷，管理不嚴，監督不力。

1.2.3制訂措施 根據特性要因圖找出的原因，通過\"5W1H\"的方法制定整改措施。

1.2.3.1加強法律教育，提高護士素養 強化法律意識確保護理安全強化護士的法律意識自我保護意識，護理部定期對護理人員進行法律、法規、規章制度、職責、流程、應急預案的培訓，并進行督導考核。

1.2.3.2掌握護士思想情況，建全護士流動數據庫 科室護士長充分掌握護士思想動態，做到人員流動預先知曉，人員補充預先計劃。護理部及時更新護士流動數據庫數據，掌握全院各科室護士流動情況，對于配備不足的科室，及時招聘，選擇補充。

1.2.3.3加強環節管理，督促制度落實 護理部制定規范查對流程并進行培訓，護士長跟班監督，工作人員相互督促，嚴格制度落實。護士長通過定期利用晨交班提問和不定期跟班提問相結合的方法對護士進行強化記憶，要求管床護士對自己所管患者一般情況、病情、治療、輔助檢查陽性指標、用藥情況等做到心中有數，防止給藥錯誤發生。科室患者流動大、周轉快，要求護士嚴格首接負責制。患者入院、轉床、出院等均由管床護士負責，患者醫囑變化后辦公護士及時完善患者病歷信息，并告知管床護士，由管床護士負責落實，責任組長定期檢查，嚴防給藥錯誤。

1.2.3.4制定護士長競聘上崗制度，落實護士長培訓計劃。

2討論

通過運用特性要因圖對1例發藥錯誤不良事件進行綜合分析，找到了員找到存在問題主要原因，通過分析，采取積極有效的措施，通過不斷完善和落實安全管理對策，護理不良事件發生將會得到進一步控制，避免錯誤重復發生，降低護理不良事件發生率，患者安全得到有效的保障。

參考文獻：

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編輯/肖慧