人工機械瓣膜置換術后早期抗凝治療的護理觀察

摘要：目的 總結機械瓣膜置換術后早期抗凝治療的觀察要點。方法 對98例心臟機械瓣膜置換術后的患者，待心包、縱隔引流液量<20mL/h，應用肝素作為橋接抗凝劑300～400 U/h靜脈泵入，維持APTT在45～50s范圍內。拔除氣管插管的患者開始口服華發令2.5～5 mg，每日根據PT2INR值調整華發令用量，待INR值達到理想值時，停用肝素，微調華發令用量，直至測算出最合適的維持量。結果 98例患者術后早期抗凝期間，無栓塞病例，少許輕微出血事件，調整用量后好轉，其余患者效果良好。結論 機械瓣膜置換術后，早期應用肝素+華發令抗凝治療安全有效。

關鍵詞：機械瓣膜置換；早期；抗凝治療；肝素；華發令

行機械瓣膜置換術的患者，術后為預防血栓形成和栓塞的發生，必須接受抗凝治療。近年來，盡管機械瓣膜置換術后的抗凝治療取得了一定的經驗，但術后早期（<1個月）抗凝治療方法和監測的標準并不統一，其抗凝并發癥仍是機械瓣膜置換術后常見的并發癥。為此，本科作了如下臨床觀察。

1資料與方法

1.1一般資料 觀察本院自2010年1月～2013年5月行機械瓣膜置換術患者115例，符合本研究的患者98例，男40例，女58例；年齡13～61歲，平均（33.9±14.9）歲。其中行二尖瓣置換術67例，主動脈瓣置換術5例，二尖瓣、主動脈瓣雙瓣置換術23例，三尖瓣置換術3例。手術采用中度低溫體外循環技術，術中均安置心包、縱隔引流管。

1.2抗凝治療方法 術后待心包、縱隔引流液量<20 mL/h、即開始應用肝素300～400 U/h靜脈泵入，定時監測凝血象，維持APTT在45～50s范圍內。手術當天拔除氣管插管的患者術后第1d 8pm開始口服華發令2.5～5 mg，每日根據PT2INR值調整華發令用量，待INR值達到目標理想值時，停用肝素。此后，根據PT2INR值，微調華發令用量，直至測算出最合適的維持量。

1.3護理觀察 從患者術后轉入我科監護開始，全面了解患者全身皮膚、粘膜情況（如胸背部、上下肢，牙齦、眼瞼等），是否有出血點及淤紫存在，并做好記錄。準確配制肝素鈉，以微量注射泵勻速靜脈泵入。每2h觀察患者皮膚、粘膜情況，女患者須注意是否出現月經出血。準備記錄每小時出入量，嚴密觀察心包、縱隔引流液的顏色、性質、量，與用藥前進行對比，初步判斷有無出血量增加及活動性出血；觀察尿液的顏色有無改變，若出現異常及時通知醫生處理。監測動脈血氣、血色素及PT、APTT變化，根據具體情況及時調整治療方案。

1.4抗凝治療目標 出院時，患者口服合適的華發令維持量，皮膚無出血點，無牙齦出血保持穩定的抗凝強度。我科將主動脈瓣膜置換術后患者IN R維持在1.5～2.0，二尖瓣置換及雙瓣置換術后患者IN R維持在2.0～2.5，三尖瓣置換術后患者IN R維持在2.5～3.0。

2結果

本組患者術后早期抗凝治療期間無1例出現栓塞，7例有輕微出血現象，其中牙齦出血、皮下紫癜等4例，調整其華法令劑量為原用藥量2/3～3/4后，輕微出血現象消失；3例女性患者術后抗凝治療期間，月經量增多，在月經期減少華發令用量（原用藥量1/2～2/3）2～3 d后，癥狀可自行緩解，無需調整原華發令用量。

3討論

與抗凝治療有關的出血和栓塞是心臟瓣膜術后常見的危及生命的并發癥，血小板易在人工瓣膜附近聚集形成血栓，影響瓣膜功能或血栓脫落造成栓塞，心臟瓣膜替換術并不是外科治療的結束方式，而是術后維護心臟功能及抗凝治療的開始，因此，瓣膜替換術后需終身抗凝治療，瓣膜聽診的變化是早期發現瓣膜的血栓形成的根據，故每日應增加聽診次數。術后待心包、縱隔引流液量<20 mL/h，即開始抗凝治療，氣管插管輔助通氣期間，可先持續肝素鈉靜脈泵入抗凝，拔除氣管插管后抗凝治療可口服給藥，以香豆素類藥華法林為主，按時按量服藥，調整劑量時應小劑量逐漸增減，大幅度的藥量變化易導致出血，術后1～3個月每日晨檢測凝血酶原時間（PT）和活動度，并根據結果調整抗凝藥物劑量；3個月以后復查PT間隔時間可以適當延長，用藥期間密切觀察有無皮下淤點瘀斑牙齦出血等出血傾向。機械瓣膜置換術后早期，由于異物（如縫線、縫合環等）表皮未內皮化，手術造成的心內膜損傷，體外循環后炎性反應及跨瓣渦流等因素激活了內源性及外源性凝血機制，華發令抗凝療效的延遲，術后容易產生血栓、栓塞并發癥[1]，術后第1個月血栓發生率為術后數月或數年后的7倍[2]。華發令通過減少維生素K依賴的凝血因子而產生抗凝、抗血栓作用，特別是對凝血因子II的影響最為重要，其半衰期為60～72h。因此，單純口服華發令達到有效抗栓作用需5d以上[3]。作者發現，術后個體對華發令反應性不一，部分患者術后華發令抗凝的有效性可能需更長時間，甚至可延至術后數周。同時部分患者由于術后心功能不全，需呼吸機輔助通氣等原因，不能及時口服華發令。在華發令完全發揮抗凝作用之前的過渡時期（即所謂的\"抗凝真空\"），需要給予其他的輔助抗凝方法來過渡。本科應用肝素持續靜脈泵入治療，以降低華發令單一抗凝治療帶來的血栓風險性。本組患者中，維持穩定的抗凝強度，避免了栓塞事件發生，順利度過\"抗凝真空\"。同時，作者觀察到應用肝素作為橋接抗凝劑的不足，因對其抗凝效果的預測性差，存在一定的抗凝不穩定性，有抗凝不足或過量的危險，需重復測定APTT。本組中，有部分患者存在輕微出血現象，及時調整肝素泵輸注速度及華發令劑量，出血癥狀均能及時緩解。同時提示，抗凝治療早期，需注意出血或栓塞傾向，如出現牙齦、皮下出血，月經量過多或出現肢體乏力、疼痛，嚴重者出現腦血管栓塞類似中風癥狀，要及時復查凝血象，及時治療。

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編輯/申磊