眼科全麻手術中地佐辛超前鎮痛的臨床分析

摘要：目的 觀察地佐辛在眼科全麻手術中超前鎮痛的臨床應用價值。方法 選擇全麻下行眼科手術患者122例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡0～11歲。，隨機分成兩組，地佐辛組（D組，64例）手術開始前靜注地佐辛0.1mg/kg；對照組（C組，58例）手術開始前靜注等容積生理鹽水。記錄手術開始前（T0）、給藥后5min（T1）、30min（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后5min（T4）和拔管后30min（T5）各時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。按照RSS躁動評級、Ramsay鎮靜評分及VAS評分記錄患者蘇醒期間疼痛、躁動發生及不良反應情況。結果 兩組患兒圍手術期血流動力學變化及術后并發癥無明顯差異，地佐辛組患兒蘇醒期躁動、鎮靜評分、疼痛評分優于對照組（P<0.05）。結論 手術開始前靜注地佐辛0.1mg/kg，能有效治療兒童眼病患者蘇醒期疼痛和躁動，能很好地抑制拔管期間的應激反應，而且未見有明顯不良反應。

關鍵詞：全身麻醉；拔管期躁動；兒童；地佐辛；超前鎮痛；眼病

眼科手術具有創傷小、手術時間較短、恢復快、對機體內環境干擾小等優點，但眼科需要全麻的患者多是兒童，耐受性差，配合度低，拔管期由于局部疼痛及術眼疼痛不適等因素易出現應激反應，嚴重者出現術口出血、呼吸道梗阻、誤吸甚至危及生命[1]。有研究表明術后充分的鎮痛能有效減少蘇醒期躁動發生[2]。地佐辛是一種強效阿片類鎮痛藥，是阿片受體激動―拮抗劑，具有良好的鎮痛與鎮靜作用，副作用較少。本研究觀察地佐辛在眼科全麻手術中超前鎮痛的臨床應用價值，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選在全麻下行眼科手術的患者122例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡0～11歲，平均（4±3.15）歲，男性62例，女性60例，斜視矯正術38例，眼外傷手術20例，白內障摘除術22例，抗青光眼手術12例，眼周腫物切除術16例，上瞼下垂矯正術6例，其他手術8例，隨機分成兩組，地佐辛組（the Dezocine group，D組，64例）手術開始前靜注地佐辛0.1mg/kg；對照組（the control group，C組，58例）手術開始前靜注等容積生理鹽水，所有患兒均無心肺疾患、無上呼吸道感染與咳嗽、無過敏史、精神病史，無麻醉手術史等，各項檢查基本正常。本研究得到患兒監護人書面同意。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 所有患兒術前30min肌注阿托品0.01mg/kg，地西泮0.3 mg/kg，麻醉誘導。兩組患兒均采用靜注咪噠唑侖0.05mg～0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg進行麻醉誘導，3min后行氣管插管并行呼吸機機械通氣，手術開始前D組靜注地佐辛0.1 mg/kg，C組靜注等容積生理鹽水，術中均靜脈靶控輸注瑞芬太尼4～6ng/ml和七氟醚吸入維持麻醉，維持BIS 40～60，手術結束前6min停止泵注瑞芬太尼和七氟醚。兩組均給予進行肌松拮抗，待患兒清醒后拔出氣管導管，觀察40～60min，待停止吸氧10min，SPO2>95%后送回病房

1.3觀察指標 常規監測連續無創血壓、心電圖、連接并監測腦電雙頻指數（BIS），記錄手術開始前（T0）給藥后5min（T1）30min（T2），拔管即刻（T3），拔管后5min（T4）、30min（T5）各時間點的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）。

按照RSS躁動評級、Ramsay鎮靜評分[3]記錄患者蘇醒期間躁動發生及不良反應情況。①RSS躁動分級：無呻吟，無躁動，安靜合作為0級；間斷呻吟，輕度煩躁為1級；持續呻吟，需固定上肢，中度躁動為2級；試圖拔除各種引流管，喊叫，須強制按壓四肢，重度躁動為3級。②Ramsay鎮靜評分：不安靜、煩躁為1分；安靜、合作為2分；能聽從指令，但嗜睡為3分；睡眠狀態，但可喚醒為4分；睡眠，呼喚后反應遲鈍為5分；深睡狀態，呼喚不醒為6分；鎮靜滿意為2？郯4分，低于2分為鎮靜不足，超過4分為鎮靜過度。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS評分）：0分完全無痛；<3分良好；3？郯5分基本滿意；>5分差；10分為不能忍受之劇痛[4]。不能語言表達的患兒根據其表現進行評分。

術后隨訪并觀察不良反應的情況。所有患者的麻醉和相關數據的記錄均由同一麻醉師獨立完成。

1.4統計學分析 應用SPSS17.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料分析 兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05） 見表1。

2.2兩組患兒圍手術期血流動力學變化比較，無統計學意義（P>0.05） 見表2。

2.3兩組患兒術后發生躁動情況及鎮靜評分、疼痛評分，兩組比較均有統計學意義（P<0.05），見表3。

注：與C組相比，*P<0.05

2.4兩組患兒術后并發癥隨訪情況，兩組比較P>0.05，無統計學意義 見表4。

3討論

超前鎮痛是指為防止或減輕術后疼痛而進行的術前鎮痛干預，其依據是阻止中樞敏化的形成，預防或減輕術后的疼痛。此次研究對眼科兒童全麻手術患者超前靜注地佐辛0.1 mg/kg進行鎮痛的臨床療效觀察。與對照組的基礎生命體征相比，發現HR、SBP、DBP無明顯改變，用BIS40～60為標準行全身麻醉誘導氣管導管插管，且兩組氣管插管的血流動力學無改變，這表明地佐辛不僅本身有一定的鎮靜效果，同時可能增強丙泊酚和芬太尼的麻醉效果，因此地佐辛作為超前鎮痛用藥有顯著的優勢。全麻蘇醒期躁動是全麻術后蘇醒時常出現的并發癥，大部分反應表現有一定自限性，但有些仍會給患兒造成一定影響，如增加眼內出血的幾率、掙扎亂動影響切口縫線，造成眼部術口裂開，患兒躁動可影響與其相連的設備如監護儀、顯微鏡、麻醉機等的使用，躁動有時候甚至可能危及患兒的生命，因此，全麻蘇醒期躁動對患兒的傷害不容忽視，必須認真對待，并采取有效措施。目前臨床上應用較為廣泛的是在手術結束前給予阿片類麻醉性鎮痛藥物，取得滿意效果[4～6]。

阿片類藥物主要通過激動阿片受體而發揮陣痛效應。經典的阿片受體分為κ、μ、δ三種。激動к受體及δ受體主要產生脊髓鎮痛、鎮靜和輕度的呼吸抑制，δ受體還與焦慮、心血管興奮等反應有關。激動μ受體主要產生脊髓以上鎮痛，引起呼吸抑制、胃腸蠕動減少、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴性[7]。現臨床常用的丙泊酚和瑞芬太尼均起效快，半衰期較短，術畢血藥濃度下降較快，所以患者容易在完全蘇醒前因為疼痛而發生躁動，另外，阿片類藥物可使機體對疼痛的敏感性增高，表現為疼痛閾值降低和對刺激的反應性增高[8]。地佐辛屬于阿片受體混合性激動拮抗劑，主要通過激動к受體產生鎮痛作用，鎮痛效果強，在人體內吸收、分布迅速，表現分布容積大、半衰期長、清除慢，所以地佐辛鎮痛起效快、鎮痛時間久。對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，使呼吸抑制和成癮的發生率降低，且地佐辛對δ阿片受體活性極弱，不產生煩躁焦慮感。靜脈注射地佐辛出現最大鎮痛作用的時間比血藥濃度達峰時間晚20～60min，平均終末半衰期為2.4h，平均分布體積為10.1L/kg，且持續鎮痛時間長地佐辛用于術后鎮痛，會產生輕度到中度的鎮靜作用，從而減輕痛覺過敏反應。

本研究的結果顯示地佐辛應用于小兒眼病患者手術全身麻醉誘導時，在拔管時期超前鎮痛效果及抑制躁動方面優于對照組，患兒大部分蘇醒迅速、安靜，通過適度的鎮靜和鎮痛可以減低應激反應，從而在一定程度上有效地降低術后躁動的發生。另外由于地佐辛產生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，可減少惡心嘔吐的發生率[9]，盧增停等[10]研究表明地佐辛可有效地預防鼻內窺鏡手術蘇醒期躁動，呼吸抑制作用較芬太尼弱，副作用小。本研究顯示地佐辛靜脈鎮痛引起患者嘔心嘔吐、頭痛頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢等并發癥與對照組比較無統計學差異。

綜上所述，手術開始前靜注地佐辛0.1mg/kg，能有效治療兒童眼病患者蘇醒期疼痛和躁動，能很好地抑制拔管期間的應激反應，而且未見有明顯不良反應，安全性較高，適合推廣使用。

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編輯/許言