嚴重肝破裂棉墊填塞止血聯合術后呼吸機低潮氣量輔助通氣11例治療體會

摘要：目的 探討嚴重肝破裂患者在基層醫院的治療。方法 回顧性分析11例嚴重肝破裂患者的手術及術后治療情況。結果 11例存活10例（90.9%）。結論 棉墊填塞止血聯合術后呼吸機治療嚴重肝破裂為極端情況下采取的特殊治療方法，我們認為對于肝損傷嚴重，出血多、傷員情況差，不能耐受復雜手術；或出血部位難以顯露，用其他方法不能控制出血，最后正確應用此項技術在一些瀕?；颊呤怯行У?。

關鍵詞：嚴重肝破裂；填塞止血；呼吸機

我院2009～2012年共收治肝破裂72例，其中嚴重肝破裂17例。合并多個臟器損傷和復雜性肝外傷的死亡率可高達50%[1]。我們采用棉墊填塞快速止血聯合術后鎮靜加呼吸機低潮氣量輔助通氣11例，死亡1例，存活病例效果較滿意，無明顯嚴重并發癥，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組11例中，男8例，女3例。年齡35～60歲。住院24～38d，平均30d。車禍撞傷7例，石頭砸傷1例，高處墜落傷3例。全組均有合并傷，其中合并顱底骨折、創傷性濕肺3例，骨盆骨折3例，多發肋骨骨折血胸4例，骨盆四肢骨折并術中心跳驟停1例，均合并不同程度的失血性休克。

1.2損傷程度本組肝破裂程度參照美國創傷外科協會制定的分級標準均屬Ⅳ～Ⅴ級。肝實質斷裂達肝葉之25%～70%，肝破裂均為右肝破裂，有1例為粉碎性右肝破裂。

1.3 方法 全組病例均予以清除失活肝組織，將明膠海綿或可吸收止血紗布填塞縫合加棉墊填塞止血。

1.4棉墊填塞方法將消毒干棉墊，按序向創面及膈下均勻填塞壓迫，棉墊尾端置于切口附近并固定。根據破裂位置不同，填塞重點不同，分為膈下、肝下，大部分患者5～6塊棉墊即可，但視情況而定。分別在肝上及肝下置管保證充分引流。

1.5呼吸機使用方法此組患者麻醉方式均為全麻，術后不給予藥物催醒，返回監護室后給予呼吸機輔助通氣，模式SIMV加PS，呼吸頻率12～18次/min，低潮氣量6ml/kg，PEEP視肺水腫及血壓等情況而定，一般5～10cmH2O，輔助鎮靜和（或）肌松藥物維持24～48h無明顯活動性出血盡早脫機。

2結果

本組11例患者除1例死亡外，其余10例均術后1w左右手術一次性取出棉墊，無一例再發出血。10例患者均康復出院，無嚴重并發癥。

3討論

3.1棉墊填塞是嚴重肝破裂出血快速止血的一種簡單有效方法。本組11例患者在清創縫合肝創面不能止血的情況下，積極采用棉墊填塞壓迫達到了止血目的，1例患者在縫合肝創面時突發心跳驟停，考慮與失血量太多，長時間低血壓導致，心肺復蘇成功后，為迅速結束手術，采取棉墊填塞止血。嚴重肝外傷的患者由于肝臟破裂較重，肝組織質地脆且合并腫脹，縫合肝創面困難且難以達到止血效果，一般情況相對比較差，不能耐受較長時間手術，但規則性肝葉切除創傷大，本身就是對患者的又一次打擊，在嚴重創傷條件下施行半肝或近半肝切處，死亡率可高達50%[1]。正因為如此，嚴重肝外傷被廢棄多年的棉墊填塞治療又被國內外學者重新所起用[2]。此種患者多有肺部合并癥，手術多為全麻，術后易有躁動和呼吸幅度過大，直接影響棉墊填塞止血效果，若并發棉墊滑脫再次出血，對于此種患者死亡風險極大，本組11例患者除一例第二肝門處裂傷術后凝血功能異常并發再次出血和腎功能衰竭死亡外，其余病例均術后采用丙泊酚和咪達唑侖鎮靜聯合呼吸機低潮氣量（6ml/kg）輔助通氣，止血效果良好，無并發再次嚴重出血。通過死亡病例我們總結對于第二肝門及腔靜脈撕裂的患者此種方法可能并不適合，有條件應先用棉墊壓迫暫時止血或減少出血，行全肝血流阻斷，在直視下行手術修補，對于無條件開展此手術的可棉墊壓迫止血后立即轉有能力開展此項手術的醫院。

3.2棉墊填塞及呼吸機輔助通氣都有一定的并發癥。如膿毒癥、腹腔感染、膽瘺、再次出血、壓迫周圍臟器、呼吸機相關性肺炎及呼吸機肺損傷等。本組11例患者均有不同程度并發癥，4例患者傷口感染，1例術后并發再次出血和腎功能衰竭導致死亡，考慮與術中出血過多、持續低血壓有關。10例患者拔除棉墊過程中及術后均無再發出血，術后引流量50～300ml/d左右，2例患者有少量膽瘺，經引流后治愈。5例患者均有不同程度肺部感染，考慮與棉墊壓迫膈肌、外傷和呼吸機輔助通氣有關，均被治愈。

3.3棉墊填塞取出技巧和并發癥的預防棉墊填塞前應浸入少量透明質酸鈉及鹽水，防止肝創面與棉墊粘連，為日后取出棉墊減少出血機會。棉墊長時間壓迫會造成肝創面壞死、感染和膽瘺，所以一般約1w左右視引流及全身情況無明顯活動性出血，在硬膜外麻醉下一次性將棉墊取出，因棉墊與周圍組織有不同程度粘連，術中棉墊取出應注意輕柔操作，切忌粗暴，由淺至深，分次將棉墊取出，盡量減少對肝臟不必要的觸碰。肝區附近充分引流，一般為肝上及肝下分別放置，既能引流積血，預防感染又能觀察取出棉墊前后的出血情況，以便及時對癥治療。若有膽瘺發生還能起到引流治療作用?；颊咭曅g后出血情況，無明顯肺部創傷，48h后盡早脫機，防止呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關肺損傷。10例患者早期應用三代頭孢或亞胺培南聯合奧硝唑預防感染，再結合分泌物培養及藥敏調整抗生素。術后患者均給予腸外及腸內營養支持治療，補充白蛋白保肝預防應激性潰瘍治療。

棉墊填塞止血聯合呼吸機治療嚴重肝破裂為極端情況下采取的特殊治療方法，病程長，痛苦較大，且繼發感染幾率增大可發生腹腔感染、膽瘺、繼發性出血等較嚴重并發癥，但我們認為對于肝損傷嚴重，出血多、傷員情況差，不能耐受復雜手術；或出血部位難以顯露，用其他方法不能控制出血，最后正確應用此項技術在一些瀕?；颊呤怯行У摹?/p>

參考文獻：

[1]黃家駟外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008.10：1325-1328.

[2]蔡秀軍，彭淑牖.肝外傷的診斷和治療.腹部外科診療參考.第1版北京：中國醫藥科技出版社，1994，248.

編輯/許言