羅玲主任中醫師從肺胃論治慢性咳嗽經驗

羅玲主任中醫師是重慶市名中醫，第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，碩士、博士研究生指導老師，尤擅長呼吸系統疾病的診治。羅老師對于慢性咳嗽的治療具有豐富的經驗，現總結如下。

咳嗽作為一種重要的呼吸系統防御機制，能清除咽部和整個呼吸道的粘性分泌物、吸入的有害物和異物，因此，從生理角度講咳嗽是一種保護作用。但當咳嗽變得頻繁和劇烈，尤其是慢性和反復的咳嗽，則嚴重影響人們的生活。慢性咳嗽一般指X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀，即通常所說的不明原因>8 w的咳嗽[1]。常見于咳嗽變異性哮喘、慢性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合癥、鼻后滴流綜合癥、胃-食管反流性疾病、變應性咳嗽、嗜酸細胞性咳嗽等。

1慢性咳嗽從肺胃論治的理論淵源

《素問、咳論》云\"肺咳之狀，咳而喘息有音，甚者咳血......臟之久咳乃移于六腑。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，膽咳之狀，咳嘔膽汁。肺咳不已，大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失。心咳不已，小腸受之，小腸咳狀，咳而矢氣，氣與咳俱失。腎咳不已，膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺尿。此皆聚于胃，關于肺\"。對于咳聚于胃、關于肺的理解，歷代醫家有不同的看法。如：唐·王冰云\"三焦者.非謂手少陽也，正謂上焦中焦耳，何者？ 上焦者出于胃上口，并咽以上貫膈，布胸中走腋。中焦者亦并于胃口，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其津液，上注于肺脈乃化而為血…… \"。故言\"皆聚于胃，關于肺也\"。此言中上二焦，經脈相連.氣血相貫，兩焦受病，水濕不布，肺失宣降而作咳。明·吳昆云：\"胃土既虛，則三焦虛邪皆聚于胃，所謂萬物歸乎土也，肺為臟腑之華蓋，諸臟腑有病無不熏蒸之，所謂肺朝百脈也。\"故曰關于肺，言關系于肺也。認為聚乃歸聚之義，關，作關系理解，由于胃土虛，三焦虛邪歸聚于胃上熏于肺而為咳。明·張介賓云：\"此下總結諸咳之癥。而并其治也。諸咳皆聚于胃，關于肺者，以胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之合。如上文所云，皮毛先受邪氣，及寒飲食入胃者，皆肺胃之候也。\"此言胃為臟腑之本，肺為皮毛之合，胃虛寒飲食停聚。復感外邪，以致肺氣上逆，而致咳嗽。清·唐容川云\"虛勞咳嗽，原于火克金，水乘肺，而切究其故，則病皆在于胃，胃為水谷之海，化生津血，血不足則火旺，津不足則肺燥，水不化氣，則飲邪上干\"。此言胃為臟腑之樞紐，咳嗽病變之根本也。

2慢性咳嗽從肺胃論治的理論發揮

景岳云\"咳證雖多，無非肺病\"，而《素問·咳論》謂\"五臟六腑皆令人咳，非獨肺也\"，說明咳嗽雖與肺息息相關，但其發病與五臟六腑均有關系，也指出了五臟相關在咳嗽治療中的重要作用。其中肺胃相關在慢性咳嗽的病因病機中的地位至關重要。

2.1肺胃經脈相通，如《靈樞·經脈》所述：\"肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺……\"；所以胃獨自受邪或接受五臟六腑內傳而聚于胃之邪氣，均可通過肺經上傳于肺而為咳嗽。\"形寒飲冷而為咳\"，形寒為肺受寒邪，飲冷為胃受寒邪，均可導致咳嗽。所以溫肺止咳、溫胃散飲為其治療慢性咳嗽的法則之一。代表方小青龍湯、苓甘無味姜辛湯等，方中半夏、細辛、干姜等溫肺胃、散寒飲、止咳嗽具體體現了肺胃同治之理。

2.2脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃同為中土，肺屬金，土生金。水谷入胃后，精微上布于肺，肺通過\"朝百脈\"的作用而使精微敷布五臟六腑，正如《靈樞·營衛生會》說\"人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣\"。所以培土生金法亦為治療慢性咳嗽的常用方法。代表方苓桂術甘湯、六君子湯、麥冬湯等。

2.3肺失通調，脾失運化，水濕津液停聚為痰為飲，痰飲上逆干肺則為咳嗽；脾為生痰之源，肺為儲痰之器；《丹溪心法·頭?！吩?\"無痰不作眩\"，盡管臨床上我們可見咳嗽無痰之現象，但痰有可見之痰，亦有無形之痰，我們認為臨床上慢性咳嗽常見\"無痰不作咳\"也。是故清熱化痰，溫化痰濕為慢性咳嗽常用治法，代表方：清金化痰方、二陳湯、滌痰痰等。\"病痰飲者當以溫藥和之\"，寒痰者溫化之為正法，熱痰者，清化之，佐以溫藥和之，避免清涼藥阻滯氣機運化，代表藥物桂枝、細辛等。

2.4在氣機運動中，肺氣宜宣、宜肅，宜升、宜降，脾氣宜升，胃氣宜降，肝氣宜升，腎氣宜固。肺胃協同，共同維持臟腑氣機的協調運動。肺氣上逆則咳，胃氣上逆則嘔，肺胃氣逆則咳嘔并作。慢性咳嗽的又一治法：恢復肺胃的氣機升降功能，或宣肺止咳，或降逆止咳。代表藥物厚樸、杏仁、旋復花等既可宣肺氣，也可降胃氣，共同維護肺胃氣機的升降出入運動協調。

2.5從臟腑喜好講，肺喜潤惡燥，胃亦喜潤惡燥。如鄒澍在其《本經疏證》說：\"咳雖肺病，其源實主于脾，惟脾家所散上歸之精不清，則肺家通調水道之令不肅。\"慢性咳嗽中養胃潤肺止咳法又為其重要治法之一，代表方：麥門冬湯，百合固金湯等。

2.6從感受邪氣而言，寒熱之邪均易傷肺、胃，因為肺以氣道直接與外界相同，胃以食道直接與外界相連，而且咽部還為其共同通道。故外感寒熱之邪每每肺胃同患，治療亦當肺胃同治。如慢性咳嗽急性加重常見肺胃熱盛之證，治當同清肺胃之熱。

3慢性咳嗽從肺胃論治的臨床舉隅

患者唐某某，女性，42歲。初診（2013年04月03日）：反復咳嗽6月、咽部不適，清嗓子，回吸痰，偶有痰中帶血絲，吞咽時胸骨后梗阻不適3年，舌淡紅苔白，脈細。胸片正常，胃鏡：慢性淺表性胃炎。胸片（-），支氣管舒張試驗陰性。喉鏡：慢性咽喉炎。此患者辨病屬于鼻后滴流綜合癥并胃食道反流性咳嗽。病因病機復雜。辯證屬痰結氣滯，肺失宣肅，胃失和降，寒熱錯雜。治以化痰散結行氣，調暢肺胃氣機，寒溫并行，升降并用。

處方：白芷10 g、射干10 g、馬勃 10 g、玄參15 g、桔梗10 g、烏梅10 g、皂角刺 10 g、北沙參30 g、黃連10 g、吳茱萸6 g、木蝴蝶10 g、烏賊骨15 g、細辛5 g、地龍15 g、當歸10 g、杏仁15 g、厚樸15 g、山藥30 g、陳皮12 g、姜半夏12 g、皂角刺10 g、魚腥草30 g。加水2000 mL，煎取900 mL，分6次服，1劑/2 d，共5劑。

二診（2013年06月06日）：患者服上方5劑后咳嗽緩解，反酸及胸骨后燒灼感明顯減輕，因工作繁忙，未繼續就診。1 d前患者吹空調后再現咳嗽、咽部有痰，晨起痰中帶血絲，喜清嗓子，舌紅苔白，脈細。宗初診之義，治以化痰散結行氣，調暢肺胃氣機，寒溫并行，升降并用。

處方：鱉甲30 g 、白芷10 g、法半夏10 g、射干15 g、馬勃10 g、皂角刺15 g、黃連10 g、吳茱萸6 g、木蝴蝶10 g、烏賊骨15 g、玄參15 g、細辛5 g、地龍15 g、僵蠶10 g、黃芩30 g、夏枯草30 g、三七粉10 g、黨參30 g、玉竹15 g、羅漢果1個、加水2000 mL，煎取900 mL，分6次服，1劑/2 d，共4劑。

三診（2013年06月13日）：咳嗽緩解，痰血消失，晨起仍感胸骨后梗阻，清嗓子，咳白痰，舌紅苔白，脈細。

處方：鱉甲30 g、烏梅10 g、桔梗10 g、臘梅花10 g、夏枯草30 g、僵蠶10 g、皂角刺10 g、黃連10 g、吳茱萸6 g、三七粉10 g、烏賊骨15 g、京半夏10 g、射干10 g、木蝴蝶10 g、萊菔子15 g、黨參30 g、羅漢果1個、芡實15 g、山藥30 g、玄參15 g、加水2000 mL，煎取900 mL，分6次服，1劑/2 d，共4劑。

四診（2013年06月21日）：胸骨后梗阻減輕，清嗓子，痰血基本消失，舌紅苔白，脈細。

處方：鱉甲30 g、龜板30 g、浙貝母15 g、瓜蔞皮15 g、皂角刺10 g、玄參15 g、桃仁10 g、百合15 g、旋覆花10 g、夏枯草30 g、臘梅花10 g、木蝴蝶10 g、黨參30 g、桔梗10 g、烏賊骨15 g、僵蠶10 g、紅花10 g、山藥30 g、加水2000 mL，煎取900 mL，分6次服，1劑/2 d，共4劑。

按：慢性咳嗽包含一大類疾病，臨證時如果安照單因素去處方治療效果欠佳時，我們往往要考慮患者慢性咳嗽的病因可能為多重因素共同作用的結果?？人詾榉沃静?，咳嗽的產生要考慮肺的生理功能失常，主要是肺的宣發肅降功能失常，治療當促使肺的生理功能恢復正常，即重視調理使不宣之肺氣得宣、不降之肺氣得降，則咳嗽自然消失?？人猿Ｒ蛱禐榛?，故祛痰是治療咳嗽的重要方法，清熱化痰、溫化寒痰，相間并用。該患者痰結氣滯，肺失宣肅，胃失和降，寒熱錯雜。方中陳皮、半夏、皂角刺化痰散結行氣；杏仁、桔梗宣肺，厚樸、地龍肅肺；杏仁散肺氣，烏梅斂肺氣；黃連、吳茱萸寒溫并用和胃降逆；山藥、陳皮顧護脾胃，當歸、沙參，玄參潤肺止咳。全方共湊化痰散結行氣，調暢肺胃氣機，寒溫并行，升降并用，集中體現了上述從肺胃治療慢性咳嗽的指導思想。

總的來說，慢性咳嗽病因復雜，病程較長，治療中變化多端，其治療宜緩圖，吾師主張辯病辯證相結合，先辨病，在辯證，治療中始終固護胃氣，增強后天化源氣血之本，同時處方中化痰等驅邪之藥\"毒\"，有耗傷胃氣之嫌，故治肺病之咳嗽，始終不忘肺胃同治。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南[S].中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413.

編輯/張燕